Гастро-дуоденальные кровотечения

ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

I. Осложнения язвенной болезни:

1. Кровотечения (20%)
2. Перфорации (10%)
3. Стеноз (10%)
4. Пенетрация (нет четких данных)
5. Малигнизация (от 0,3% при Я.Б. ДПК до 3-15% при Я.Б. желудка)

II. На желудок + 12 п.к. приходится 70% всех кровотечения ЖКТ:

            причины:

1.  Развитость сосудистой сети

2.  Ранимость слизистой

3.  Частота патологии этого отдела ЖКТ

III. Схема кровоснабжения желудка:

1.    левая желудочная артерия

2.    правая желудочная артерия

3.    левая желудочно-сальниковая артерия

4.    правая желудочно-сальниковая артерия

5.    общая печеночная артерия

6.    желудочно-дуоденальная артерия

7.    селезеночная артерия

IV. Этиология ГДК, 6 групп заболеваний:

1. Болезни желудка и 12 п.к.

-  Язвенная болезнь

-  Пептическая язва ГЭА

-  Дивертикулы

-  Эрозивный гастрит, дуоденит

-  Туберкулез, сифилис

-  Опухоли

2. Общие заболевания организма, сопровождающиеся изъязвлением слизистой желудка или 1.2 п.к.:

-  Ожоговая болезнь

-  Инфекционные болезни

-  Послеоперационные язвы

-  острые язвы при поражениях ЦНС

-  острые язвы при поражениях ССС

-  острые лекарственные язвы (гормоны, салицилаты)

3. Болезни органов, прилежащих к желудку и 12 п.к.:

-  Грыжи ПОД

-  Абсцессы с прорывом в эти органы

-  Опухоли с прорастанием в эти органы

-  ЖБ и холецистит

4. Болезни печени, селезенки и воротной вены, вызывающие портальную гипертензию:

-  Цирроз печени

-  Тромбоз селезеночной и воротной вен

5. Болезни сосудов:

-  Атеросклероз

-  Аневризмы

-  Болезнь Рандю-Ослера

-  Узелковый периартериит

6. Геморрагические диатезы: и болезни крови.

V. Виды кровотечений:

1. Артериальные
2. Венозные
3. Артерио-венозные
4. Капиллярные
5. Паренхиматозные

VI. Самые частые причины ГДК (7 причин):

1. Язвенная болезнь - 55-88% (в среднем – 60%)
2. Геморрагические гастриты - 6-17%
3. Дивертикулы - 2-32%
4. Синдром Маллори-Вейсса – 11%               частота их в литературе различна
5. Рак - 4-11%
6. Грыжи ПОД – 10-15%
7. Врв пищевода – 4%
8. «Нет источника» кровотечения - 4,8%

VII. Основные звенья патогенеза:

1. Гиповолемический шок
2. ОПН
3. Печеночная недостаточность
4. Гипоксия миокарда вплоть до ИМ
5. Гипоксия мозга отек
6. Интоксикация из кишечника от излившейся крови.

VIII. Клиника ГДК:

1. Предшествующий дискомфорт
2. Исчезновение болей!!! (симптом Бергмана)
3. Общие признаки кровопотери:

Слабость                    коллапс

Головокружение

Сердцебиение

"Пелена'' или "мушки" перед глазами

Шум в ушах

Тошнота

Бледность

Тахикардия

Гипотония

4. Рвота с кровью (50-60%)

Может быть на 2-3 сутки;

Может вообще отсутствовать (при низких язвах) (солянокислый гематин);

Цвет рвотных масс: алый, вишневый, бурый, типа "кофейной гущи" (в зависимости от уровня, количества, экспозиции)

5. Кровавый стул (мелена от “melanos” – черный), сернистое железо

Достаточно 60-70 мл крови!

У 1/3 больных при этом нет рвоты. Иногда рвота может быть после мелены.

Цвет зависит от:

1.  Уровня

2.  Обилия кровотечения

3.  Темпа кровопотери и пассажа по кишечнику

4.  Бактерио-ферментного состояния в кишечнике

6.  Язвенный анамнез! (исключить прием лекарственных препаратов: денол, викалин, викаир, активированный уголь, препараты железа) – ложная мелена

IX. Объективная клиническая картина:

1.  Испуган, беспокоен

2.  Бледность (цианоз)

3.  Потливость

4.  Холодная кожа (микроциркуляция!)

5.  Тахикардия, ослабление пульса, аритмия

6.  Гипотония

7.  Шоковый индекс:

Пульс/АД систолич. = 60/120 = 0,5 (в норме)

При ШИ = 0,5-1,0 – сниж. ОЦК на 15% (легкая кровопотеря)

При ШИ = 1,0 – сниж. ОЦК на 30% (средняя)

При ШИ = 2,0 – сниж. ОЦК на 70% (тяжелая)

8.  Могут быть: асцит, увеличение печени, селезенки, расширение подкожных вен живота, пальпируемые опухоли брюшной полости

9.  Одышка (при тяжелых ГДК)

10.  Жажда (сухой язык)

11.  Олигурия

12.  Болезненность в эпигастрии (при пенетрации язвы)

13.  Ректальное исследование (оно обязательно) – мелена!.

X. Диагностика ГДК:

1.  Осмотр, пульс, АД, диурез, ректальное исследование.

2.  ЭКГ (дифференциальный диагноз, сопутствующая патология).

3.  Лабораторные показатели: Hb, Ht, эр., Rh, pH крови, электролиты, билирубин, сахар, белок, мочевина. Группа крови. Коагулограмма.

4.  ФГДС (cito!!!) в течение первых 6 часов после поступления.

При ФГДС 4 варианта ответа:

1).  Нет кровотечения

2).  Кровотечение продолжается (экстренная операция!)

3).  Фаза устойчивого гемостаза (наблюдение)

4).  Фаза неустойчивого гемостаза (операция срочная, т.е. в течение ближайших суток)

5.  УЗИ (печень, поджелудочная железа, селезенка)

6.  Рентгеноскопия желудка (срочная), редко

XI. При тяжелом состоянии больного параллельно с экстренной диагностикой проводят экстренные лечебные меры:

1. Катетеризация подключичной вены! (ЦВД, ОЦК + инфузия)
2. Зондирование желудка (промывание его ледяной водой, E-АКК, ляписом и пр.)
3. При экстренно ФГДС - лечение: прижигание, обкалывание, клеи
4. О₂ – терапия
5. «Аутотрансфузия» (бинтование ног)
6. Кардиотерапия
7. Катетеризация моченого пузыря
8. Определение степени кровопотери:

XII. Степени ГДК:

по А.И.Горбашко: (I982 г):

Показатель	Легкая (0,5 л)	Средняя (до 1л)	Тяжелая (более 1л)
Пульс	до 80	80-100	более 100
АД систолическое	более 110	110-90	Менее 90
Эритроциты	более 3,5 млн.	2,5-3млн.	менее 2,5 млн.
Гемоглобин	более 100	100-83	Менее 83
Гематокрит	более 30%	25-30%	менее 25%
Дефицит ГО (глобулярного объема)	до 20%	20-30%	более 30%

по В.И.Стручкову (1986 г) - в клинике используется чаще:

Показатель	1ст.	2ст.	3ст.	4ст.
Общее состояние	N	Средн. тяж.	Тяжелое	Нет сознания
Пульс	90-100	100-120	120-I50	Нет
АД систолическое	более 100	90-100	60	0
Эритроциты	3,5 млн.	3 млн.	2,5 млн.	1,5 млн.
Гемоглобин	более 100	80	50	менее 50
Гематокрит	44-40%	39-32%	31-24%	23 и менее
Дефицит ОЦК	5%	15%	30%	более 30%
Объем кровопотери	0,5 л	1 л	1,5л	Более 1,5 л

XIII. Консервативное лечение ГДК:

1.  Постельный режим - до 7-10 дней!

2.  Зонд в желудок + местная терапия: AgNO₃ (Ляпис) – 0,1%; Е-АКК – 5%; Ледяная вода.

3.  Диета Мейленграхта, затем стол 1А

4.  Холод на живот

5.  Активизация ССК: Е-АКК – 5% 200,0 (в/в);

Викасол - 1% 3,0 (в/м);

CaCl₂ – 10% 10,0 (в/в);

Плазма: свежезамороженная (лучше) или сухая (в/в)

Дицинон (этамзилат натрия) - 12,5%, 2-4мл (в/в)

Желатина – 10% по 0,5 мл на 1 кг веса (в/в)

Фибриногена – 2-4 г (в/в)

Питуитрин 20 ЕД в/в, затем через 1час - 10 ЕД, но только при портальной гипертензии!

6.  Восполнение ОЦК:

Глюкоза, р-р Рингера, плазма, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, физраствор (в/в)

7.  Переливание эрмассы:

При кровопотере до 0,5 л – этого не следует делать!

При кровопотере до 1 л – восполнить ОЦК (кровезаменителями)

Только при кровопотере более 1л – переливать эрмассу в объеме около 0,5 л + 1 л кровезаменителей.

На 0,5 л эрмассы необходимо добавлять в/в 10 мл. 10% CaCl₂ для профилактики гиперкалиемии.

8.  Антациды (H₂-блокаторы: гистодал, ранитидин, фамотидин, омез и др.).

9.  Ингибиторы протеаз (трасилол, цалол, гордокс, контрикал)

10.  Клизмы (профилактика интоксикации)

XIV. Наблюдение в динамике:

1. ФГДС в динамике повторно!
2. Hb, Ht, Эр. - до 4 раз в стуки.
3. Зонд и желудок
4. Клизмы (исследование ректальное – ежедневно)
5. Гемодинамические показатели (Ps, АД)
6. Рвота

XV. Показания к хирургическому – лечению (3 «П»):

1. Профузные кровотечения (3-4 ст. по Стручкову)
2. Продолжающиеся (не более 1сут.!) и по данным ФГДС             3 «П»
3. Повторные (рецидивные)
4. Фаза неустойчивого гемостаза (по данным ФГДС)

XVI. Виды операций

1.  Прошивание сосуда в язве, или «трещина» при с-ме М-В, или прошивание варикоза

2.  Иссечение кровоточащей язвы

3.  1-е или 2-е + ваготомия стволовая

4.  Иссечение язвы + пилоропластика + ваготомия стволовая (СВ)

5.  Резекция желудка: (по Б-1 или Б-2)

а) Экстренная (операции "отчаяния" - С.С.Юдин)

б) срочная

в) плановая

6.  Послеоперационная летальность - до 12% (высокая), при перфорациях – 6%.

XVII. Причины инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечении любого генеза:

Объем кровопотери	Эрмасса	Соотношение
		Коллоиды	Кристаллоиды	Объем инфузии
500-700 мл	-	1 (0,7л)	1 (0,7л)	150-200% (1,5 л)
1-1,4 л	0,8 л	1 (1л)	1 (1л)	200% - 2,5-3,0л
1,5-2 л	1,3 л	1 (2л)	1 (2л)	300% - 5-6л
2,5-3 л	2,5 –3л	3	1	300% - 6-9 л