Комбинированные радиационные поражения (КРП). Комбинированные химические поражения (КРХ)

Лекция №5.

КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (КРП).

КОМБИНИРОВАННЫЕ ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ (КРХ).

Вначале уточним формулировки и понятия, что такое изолированное, множественное,  сочетанное и комбинированное повреждения.

Изолированное (механическое) повреждение (монотравма) – это травма одного органа или функционального образования в пределах одной анатомической области. Для внутренних органов – это травма одного внутреннего органа в пределах одной полости; для опорно-двигательного аппарата – это травма в одном анатомо-функциональном образовании. Каждая из представленных травм может быть монофокальной или полифокальной. Например: разрыв печени в одном месте – изолированное монофокальное повреждение; разрыв печени в 3 участках – изолированное полифокальное повреждение; перелом диафиза бедра в средней трети – изолированная монофокальная травма, перелом бедра в верхней, средней и в нижней третях – изолированная полифокальная травма, перелом мыщелков бедра и большеберцовой кости – изолированное монофокальное повреждение; перелом большеберцовой и малоберцовой костей в области голеностопного сустава и разрыв его связок – изолированное полифокальное повреждение. На последних примерах мы видим, что травма в пределах одного анатомо-функционального образования, но в  различных костях, также является изолированной.

Множественными механическими травмами называются повреждения двух или более внутренних органов в одной полости, повреждение двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы или повреждение магистральных сосудов  и нервов в одном или нескольких сегментах конечностей без перелома костей.

Другое определение. Политравма – это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения для каждого из них.

Множественная травма возможна в пределах одного или нескольких сегментов. Переломы в одном сегменте конечности, но в разных его функциональных зонах, относятся к множественным травмам. Например, перелом шейки бедра и его диафиза или перелом диафиза голени и голеностопного сустава этой же ноги. Перелом в шейном и в поясничном отделах позвоночника.

Сочетанная травма – это повреждение опорно-двигательной системы и внутреннего органа или внутренних органов минимум в двух полостях. Сочетанная травма не является простым слагаемым повреждения двух и более органов, она – качественно иной патологический процесс в любом поврежденном органе, чем равнозначная травма этих органов порознь.

Комбинированное повреждение – это травма в результате воздействия более одного поражающего фактора, т.е. механического, термического, ядерного, химического и биологического в различных сочетаниях. Например, механического и термического; механического, термического и ядерного или механического и биологического и т.д.

Множественная, сочетанная и комбинированная травмы – это формы политравмы.

 Для всех видов политравм  характерно развитие феномена взаимного отягощения. Этот феномен проявляется в более тяжелом течении травмы, чем дала бы простая сумма нескольких изолированных повреждений.

Существует понятие “доминирующая травма”, т.е. превалирующее по тяжести и опасности повреждение сравнительно с другими из имеющихся видами или локализациями травм.

Закрытые или открытые повреждения нескольких костей, мягких тканей и прилегающих внутренних органов в одной области следует рассматривать как травматический очаг.

Таких очагов может быть несколько при тяжелых множественных травмах, например, сопряженное повреждение ребер, грудины, легкого и печени с одной стороны или костей таза, мочевого пузыря и кишок с другой стороны. Термин “травматтический очаг” предполагает определенный механизм травмы и одновременное  комплексное лечение, специфическое для повреждений этого очага.

А.Ф. Лазарев, 1992, выделяет 3 группы повреждений при сочетанной травме:

доминирующие угрожающие,

доминирующие ведущие,

сопутствующие.

Доминирующие угрожающие травмы непосредственно угрожают жизни уже при поступлении пострадавших в больницу. Угрожающая доминирующая травма опасна прежде всего массивной кровопотерей из-за разрыва крупных сосудов где-либо при сочетанных или множественных повреждениях, и в частности – магистральных сосудов таза в забрюшинном пространстве, даже при изолированном (но, т.о., осложненном расстройством  сосудов) повреждении тазового кольца. Внимание хирургов обращается в первую очередь на угрожающие доминирующие травмы.

Менее опасны ведущие доминирующие травмы в различных локализациях, поскольку не угрожают жизни непосредственно при поступлении. Но их осложнения (нагноение, остеомиелит, перитонит, сепсис, пневмония, тромбоэмболия) могут привести к смерти позже при неблагоприятном течении процесса. К ним относятся, прежде всего, открытые повреждения, особенно сообщающиеся с поверхностью  кожи или кишечником, и переломы таза с кровотечением из губчатой кости его заднего отдела и вертлужной впадины и/или венозных сплетений заднего и переднего полуколец (соответственно – пресакрального и паравезикального).

Третье место по степени опасности занимают сопутствующие  повреждения, которые, как правило, располагаются в пределах конечностей, лица и туловища.

В очаге угрожающей доминирующей травмы абсолютно показана неотложная или срочная операция независимо от состояния больного и локализации травматического очага. В очаге же ведущего доминирующнго повреждения выполняют срочное вмешательство после устранений угрожающей доминирующей травмы на фоне противошоковых мероприятий, например, стабилизацию таза после перевязки магистрального сосуда таза или остеосинтез лобкового симфиза после спленэктомии, тем более – остеосинтез таза после ушивания мочевого пузыря и цистостомии или после вмешательства по поводу сочетанного разрыва прямой кишки.

При наличии нескольких травматических очагов (например внутринние органы живота+таз+конечность) мы выполняем одномоментное (параллельное или последовательное) оперативное вмешательство в таком порядке: вначале на угрожающем доминирующем очаге, затем на ведущем, а после – на сопутствующем, т.е. в первую очередь на внутренних органах живота, затем остеосинтез таза, а потом – конечностей. Но если угрожающая травма имеется на конечности, например открытое повреждение магистральных сосудов, то вначале выполняется операция на конечности.

В остром периоде политравмы бывают чаще шок и кровотечение. Они – наиболее опасны для жизни. Они – доминирующие травмы. Доминирующая травма часто требует неотложного вмешательства, например, у больного с повреждением селезенки и переломом таза и голени доминирующим угрожающим является травма селезенки. По мере выхода из опасного для жизни состояния доминирующей травмой становится перелом таза. При множественных переломах доминируют и требуют срочного лечения открытые переломы, на втором месте стоят внутри- и околосуставные переломы, затем – переломы  диафизов.

С учетом смены доминирующих повреждений строится план лечения каждого конкретного пострадавшего с одновременными или последовательными вмешательствами и пособиями.

Клинический диагноз в истории болезни нужно начинать со слов “множественная травма или сочетанная травма”, например, - “сочетанная травма: множественный закрытый перелом правых ребер (2-10) с гемо-пневмотораксом, закрытый поперечный перелом с/з правого бедра со смещением по длине”. Доминирующее повреждение в диагнозе ставится на первое место.

 КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ.

Комбинированным радиационным поражением называется воздействие лучевых и нелучевых факторов поражений. Возможно сочетание лучевой болезни или местных лучевых поражений кожи (или их вместе) с механическими травмами (раны, переломы, разрывы внутренних органов) и термическими – ожоги.