Исследование неврологического статуса больных с заболеваниями и травмами нервной системы

ВВЕДЕНИЕ

Исследование неврологического статуса больных с заболеваниями и травмами нервной системы требует глубоких знаний анатомо-топографических соотношений центральной и периферической нервной системы относительно опорно-двигательного аппарата, других органов и систем.

При написании истории болезни необходимо выделить 6 этапов:

· словесное общение с больным (сбор паспортных данных, жалоб, анамнеза заболевания или травмы, анамнеза жизни);

·  соматическое и неврологическое обследование больного;

· формулировка топического диагноза; проведение дифференциальной диагностики;

·  оценка результатов параклинического обследования;

·   формулировка и структура клинического и заключительного диагноза;

·  выбор лечения и объема медицинской реабилитации.

В связи со специализацией и дифференциацией медицины особую актуальность приобретает пересмотр и дальнейшая методологическая разработка постановки диагноза в соответствии с МКБ–10.

Вместе с тем, необходимо помнить, что эта классификация разрабатывалась с целью проведения достоверного статистического учета, анализа и отчетности, поэтому клинический диагноз не всегда соответствует стандартным рубрикам МКБ–10. Формулировка диагноза должна включать не только структурно-функциональное повреждение, но и его степень, влияние на категории жизнедеятельности (передвижение, самообслуживание, общение, трудоспособность) и социальный статус больного.

При беседе с больным студент должен уметь установить контакт с больным и добиться расположения пациента.

1. Паспортная часть

· Фамилия, имя, отчество

· Возраст

· Пол

· Семейное положение

· Профессия, место работы

· Домашний адрес

· Дата госпитализации

· Дата выписки

· Д-з направившего учреждения или врача бригады скорой помощи

· Д-з больного при поступлении

· Д-з при выписке: клинический основной диагноз, полный с указанием локализации, степени выраженности (пареза или болевого синдрома), этиологии, фоновый диагноз, комбинированный диагноз, осложнения.

2. Жалобы больного

Жалобы можно собрать со слов больного либо путем ответа на наводящие вопросы при невыраженном нарушении или изменении сознания. Возможен и третий путь получения информации: от медперсонала доставившего, родственников, знакомых, предшествующей медицинской документации.

Студент должен внимательно слушать больного, в то же время уметь управлять диалогом, чтобы конкретизировать интересующие вопросы.

Известно, что личность больного и сама болезнь существенно отражаются на изложении жалоб, особенно у больных с невротическими чертами, которые нередко детализируют жалобы и сосредотачивают внимание на второстепенных моментах. Необходимо уметь управлять беседой.

При последовательном четком изложении жалоб больного не надо прерывать и лишь наводящими вопросами уточнять основные жалобы, их характеристику, а затем включить в описание второстепенные.

При наличии боли нужно узнать их локализацию и характер.

При головной боли следует уточнить время ее возникновения (утренние, дневные, вечерние), локализацию, интенсивность, иррадиацию, характер (острые, тупые, ноющие, постоянные, приступообразные), необходимо выяснить не сопровождается ли головная боль тошнотой, рвотой, головокружением, потерей сознания, мельканием «мушек» перед глазами, «затуманиванием».

При болевом синдроме, который является патогномоничным для клинических проявлений остеохондроза позвоночника, студенту необходимо уточнить не только характер и локализацию боли, но и связь ее с положением больного (лежа, сидя, стоя, при ходьбе, при сгибании), связь с физической нагрузкой, со временем года.

Особого внимания заслуживают лица с потерей сознания, обмороками, приступами пароксизма, приступами общей слабости. При указании на судорожные припадки нужно узнать их частоту, характер, время наступления, установить сопровождаются ли они судорогами, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием.

Далее следует уделить внимание предположениям больного о причинах возникновения его болезни (после употребления спиртного, ушиба, черепно-мозговой травмы, физической нагрузки, бега и т.д.).

3. Анамнез болезни

В этом разделе необходимо изложить четкую последовательность возникновения, первых симптомов заболевания, дальнейшего развития болезни, особенно первых признаков (остро, подостро, постепенно), характер ее течения (прогрессирующее, регрессирующее, ремитирующее, рецидивирующее), отметить острый период или ремиссию, частоту рецидивов (при рассеянном рецидив обозначается как экзацербация), их продолжительность.

Учитывая, что значительное число заболеваний нервной системы возникает вторично, необходимо выяснить, какие заболевания или травмы больной перенес в прошлом, были ли инфекции с длительной температурой, профессиональные вредности, интоксикации, укусы клещей, установить другие причины, вызвавшие заболевание (подъем тяжести, работа в неблагоприятных метеоусловиях, в ночные смены и др.).

Дополнительные данные рекомендуется получить из амбулаторной карты, где могут быть представлены более подробные сведения с указанием результатов обследования, лечения, программ медицинской реабилитации больного или инвалида.

4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Информация, относящаяся к анамнезу жизни, является важным звеном подготовки гипотезы диагноза.

Необходимо воспроизвести основные этапы жизни больного, если больной в сознании, контактен и ориентирован, или сведенья получать от родственников:

·  данные о сроках и продолжительности родов, не было ли асфиксии при рождении, проводились ли реанимационные мероприятия;

·  сведения о перинатальном периоде, о физическом и интеллектуальном развитии в младенческом возрасте;

·  указать перенесенные заболевания в детские и юношеские годы, вредные привычки, энурез, заикание, припадки;

·  как протекала учеба в школе, отставание от сверстников в физическом и умственном развитии, полученное образование;

·  трудовая деятельность, время вступления в брак;

·  сексуальное здоровье, наличие эректильной (половой) дисфункции у мужчин и характер гормонального статуса (menses, кровотечения) у женщин, выкидыши, мертворождения;

·  состояние здоровья родителей, ближайших родственников;

·  при наследственных заболеваниях необходимо составить родословную (генеалогическую) таблицу, что способствует диагностике наследственных заболеваний нервной системы;

·  описывается аллергологический анамнез.

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Оценка состояния больного включает:

·  общую оценку – состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое;

·  температура тела;

·  состояние сознания – ясное, оглушенность, сопор, кома (легкая, средней тяжести, тяжёлая, терминальная);

·  положение больного – активное, пассивное, вынужденное;

·  телосложение – нормостеничное, астеничное, гиперстеничное;

·  кожные покровы и видимые слизистые (цвет, наличие сыпи и ее характер, наличие ссадин, гематом, кровоподтеков, особенно в области черепа и шейного отдела позвоночника);

·  выраженность подкожно-жировой клетчатки, волосяного покрова, лимфатических узлов;