Исследование неврологического статуса больных с заболеваниями и травмами нервной системы, страница 7

В конце клинического диагноза обязательно указывается этиологический фактор (атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипертензия III ст., риск IV, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника и др.) и функциональный класс (ФК-0–ФК-4), что определяет степень потери трудоспособности или нуждаемость в посторонней помощи.

Характеристика ФК:

ФК-0 – практически здоровый человек;

ФК-1 – больной может быть трудоустроен по линии ВКК (потеря функций до 25 %);

ФК-2 – трудоустройство по ВКК или определяется III группа инвалидности (потеря функции до 50%);

ФК-3 – инвалид II группы. Это больной, который может работать, но только в специально созданных условиях (потеря функции до 75%);

ФК-4 – инвалид I группы. Лицо, которое нуждается в постоянной посторонней помощи и уходе (потеря функции от 75 до 100%).

8. ЛЕЧЕНИЕ

Подробно описывается комплекс лечения применительно для курируемого больного с обоснованием его назначений: лекарственных препаратов, физических факторов, ЛФК, массажа, гипербарической оксигенации.

9. ДНЕВНИКИ

В дневниках (за 2–3 дня) указываются жалобы (в динамике: ухудшение, улучшение), общий статус, АД, пульс, динамика неврологических нарушений. Подпись куратора.

10. ЭПИКРИЗ

Приводятся сведения: где проходил лечение больной, когда, паспортные и анамнестические данные, результаты клинико-параклинического обследования, динамика неврологического статуса, эффективность проведенного лечения, исход болезни, рекомендации по дальнейшему лечению, медицинской реабилитации на амбулаторно-поликлиническом, домашнем или санаторно-курортном этапе.

Подпись куратора

Учебная история болезни набирается в программе Word, шрифт – 14 мм через 1,5 интервала; поля: слева 25, сверху и снизу 20, справа 10 мм

11. ПРИЛОЖЕНИЕ.

ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

текст набирается большими буквами

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской

реабилитации и психиатрии

Ф. И. О. студента (прописными буквами)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Ф. И. О. больного

          Клинический диагноз: _________________________________________________

Группа, курс

Зав. кафедрой

Преподаватель

Гомель, 2005

Оглавление

     Введение                                                                                                                    3

1.  Паспортная часть                                                                                                 4

2.  Жалобы больного                                                                                                 4

3.  Анамнез болезни                                                                                                  5

4.  Анамнез жизни                                                                                                     5

5.  Объективное исследование                                                                                 6

6.  Неврологический статус                                                                                      7

6.1. Характеристика высшей нервной деятельности                                             7

6.2. Функция черепных нервов                                                                                7

6.3. Двигательная сфера                                                                                            7

6.4. Исследование рефлексов                                                                                   8

6.5. Исследование функций мозжечка                                                                   10

6.6. Исследование экстрапирамидной системы                                                    11

6.7. Менингеальные симптомы                                                                               12

6.8. Чувствительная сфера                                                                                       12

6.9. Ортопедо-неврологическое обследование при клинических

проявлениях остеохондроза позвоночника                                                            13

6.10. Исследование вегетативной нервной системы                                             14

6.11. Параклинические методы исследования                                                       16

7.  Диагностика                                                                                                         16

  Топический диагноз                                                                                           16

  Обоснование клинического диагноза                                                               16

  Дифференциальный диагноз                                                                             16

  Заключительный диагноз                                                                                   16

8.  Лечение                                                                                                                 17

9.  Дневники                                                                                                              17

10.  Эпикриз                                                                                                                17

11.  Приложение                                                                                                         18

Учебное издание

Латышева Валентина Яковлевна

МЕТОДИКА СОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И

ТРАВМАМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Сдано в набор            Подписано в печать               Формат 60х84 ¹/₁₆

Бумага газетная. Гарнитура Таймс. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,25.

Уч.-изд. л. 1,6. Тираж    экз. Заказ  №

УО «ГГМУ».  Изд. лиц. ЛВ №

Полигр. Лицензия ЛП № 533 от 07.03.03 г.

246000, г. Гомель, ул. Ланге, 5