Лечение некетонемической гиперосмолярной комя направлено на восполнение дефицита объема крови и коррекцию гиперосмолярного состояния. Половина изотонического физ. раствора (0,45% NаС1) назначается из расчета восстановления 50% дефицита объема в течение первых 12 часов и остаток назначается в течение следующих 24 часов. Когда концентрация глюкозы крови достигает 300 мг/дл, жидкость следует поменять на 5% декстрозу на 0.2 нормальном (N) физ. растворе. Приблизительно 20 мЭкв/л хлорида калия следует добавить в каждую из этих жидкостей для предотвращения гипокалиемии. Сывороточный калий и плазменная концентрация глюкозы необходимо мониторитькаждые 2 часа в течение первых 12 часов и через 4 часа в следующие 24 часа с целью своевременной коррекции в назначении калия и инсулина.
Инсулин можно давать при непрерывном внутривенной инфузии, начиная со второго часатерапии жидкостью. Т.к. глюкоза крови может драматически упасть только на фоне одной жидкостной терапии, внутривенная нагрузочная доза должна быть 0,05 ЕД/кг быстродействующего инсулина с последующим назначение 0,05 ЕД/кг/час того же инсулина. Это лучше, чем 0,1 ЕД/кг/час, как советуют для больных с диабетичесим кетоацидозом.
ЛЕЧЕНИЕ инсулин-зависимого СД можно разделить на три фазы, в зависимости от первоначальной картины: кетоацидоз, постацидотический или транзитный период установления метаболического контроля и продолжительная фаза руководства ребенком, больного СД, и его или ее семьи. Каждая из этих фаз имеет разные цели, хотя в практике они сливаются в одну непрерывность. Для целей лечения, транзитный период относится к больным с полиурией, полидипсией, потерей массы без биохимической декомпенсации до кетоацидоза.
КЕТОАЦИДОЗ. Немедленными целями терапии является расширение внутрисосудистого объема, коррекция дефицита жидкости, электролитов и кислотно-основного состояния и начало инсулиновой терапии для коррекции интермедиарного обмена. Лечение следует начать как можно раньше, как только убедились в клиническом диагнозе в связи с присутствием гипергликемии и кетонемии. Определение рН
крови и электролитов следует тут же сделать, ЭКГ полезна для обеспечения быстрого определения гиперкалиемии. При подозрении на сепсис, как возможный предрасполагающий фактор, следует сделать культуру крови и обследовать мочу на присутствие лейкоцитов и бактерий. Специальный лист хронологической записи величины и состава вводимой жидкости, мочи, суммы назначенного инсулина и значения кислотно-основного и электролитного обмена крови наиболее показаны. Катетеризация мочевого пузыря не рекомендуется у детей; сбор мочи в мешок или презервативный дренаж позволяет оценить выделение мочи, но катетеризация рекомендуется у коматозных больных.
ЖИДКОСТНАЯ И ЭЛЕКТРОЛИТНАЯ ТЕРАПИЯ - самая важная часть лечения диабетического кетоацидоза (ДКА). Необходимо особо подчеркнуть, что экдогенный инсулин является основой для прекращения дальнейшей метаболической декомпенсации и восстановления интермедиарного метаболизма.
Дегидратация обычно в порядке 10%; первоначальная терапия жидкостью должна базироваться на этой оценке с соответствующими добавлениями, относящимися к клиническим и лабораторным данным. Начальная гидратирующая жидкость должна быть изотоническим раствором поваренной соли (0,9%). Из-за гипергликемии, для ДКА универсальной является гиперосмолярность. Следовательно, даже 0,9% соль является гипотоничной по отношению к сывороточной осмолярности больного. Постепенное снижение осмолярности желательно, потому что слишком быстрое снижение может осложниться развитием церебрального отека, одного из главных осложнений диабетической терапии у детей. По тем же причинам,величина замещения жидкостью приспособляется к обеспечению только 50-60%расчитанного дефицитав пределах первых 12 часов, оставшиеся 40-50% назначаются в течение следующих 24 часов. Также назначение глюкозы (5% раствор в 0,2 N физ. растворе) начинается, когда концентрации глюкозы в крови достигают 300 мг/дл для того, чтобы ограничить снижение сывороточной осмолярности и уменьшить риск развития церебрального отека.
Назначение калия следует начать рано. Общий калий организма может значительно истощиться во время ацидоза, даже когда сывороточные концентрации калия нормальны или повышены. В то время как при ацидозе калий двигается из внутриклеточного положения во внеклеточное, изменение положения наблюдается во время коррекции ацидоза, в частности, когда экзогенный инсулин и глюкоза стано вятся приемлемыми в циркуляции. Этот возвращение калия обратно во внутриклеточное пространство может привести к изнеугрожаемой гипокалиемии. Следовательно, после начального возмения жидкостью приблизительно 20 мл/кг изотонического 0,9% растра, добавляется калий в соответствующем инфузате, если выделение мочи адекватно; затем сывороточные концентрации калия следует периодически мониторировать. ЭКГ дает быструю оценку сывороточной концентрации калия; Т волны в виде пиков при гиперкалиемии и низкие и связаны с U волнами при гипокалиемии. Поскольку калиевый дефицит невозможно возместить в пределах первых 24 часов лечения, то добавление калия следует продолжить так долго, пока назначаются внутривенно жидкости.
Почти неизбежно, что больной получит избыток хлоридов, которые усиливают ацидоз. Повышение ацидоза можно снизить назначением фосфатов, которые также достаточно истощены при ДКА. Более того, фосфаты совместно с гликолизом имеют большое значение в образовании 2,3-дифосфоглицерата (2,3-DPG) управляет кривой диссоциации кислорода. При дефиците 2,3-DPG кривая диссоциации кислорода изменяется влево, т.е. больше кислорода захватывается гемоглобином и меньше остается тканям. Эта ситуация предрасполагает к лактат ацидозу. Ацидоз сам по себе имеет тенденцию изменять кривую диссоциации кислорода вправо (эффект Bohr) и, следовательно, частично "компенсировать" дефицит 2,3-DPG. Т.к. ацидоз, вызванный накоплением кетонов, коррегируется введением инсулина с или без назначения бикарбонатов, эффекты дефицита 2,3-DPG более не могут быть "компенсаторными", и высвобождение кислорода тканям снова может быть поврежденным. Экзогенный фосфат в результате вклада в образование 2,3-DPG позволяет изменить кривую диссоциации кислорода вправо и, т.о., усилить высвобождение кислорода тканям и помочь в коррекции ацидоза. Боле того, резистентность к действию инсулина связана с гипофосфатемией. Следовательно, мы рекомендуем назначать фосфат калия. Избыточное использование фосфатов может привести к гипокальциемии, поэтому сывороточный кальций следует измерять периодически. Симптоматическую гипокальциемию следует коррегировать глюконатом кальция.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.