Сахарный диабет (Классификация, клинические проявления, лаборатория), страница 3

Триггерные факторы могут включать вирусную инфекцию. В экс­перименте на животных некоторые вирусы могут вызвать диабетопо­добный синдром, появление и тяжесть которого зависит от генети­ческой линии и иммунной компетентности видов испытуемых живот­ных. У человека эпидемии эпидемического паротита, краснухи и ин­фекции Коксаки-ЕСНО оказались связанными с последующим повышени­ем частоты типа 1 диабета. Описано острое начало СД, в основном, вызванного вирусом КОКСАКИ В4. Вирусы могут воздействовать, пря­мо разрушая b клетки, путем персистирования в b клетках поджелу­дочной железы, как медленные вирусные инфекции, или путем триге­рирования обширного иммунного ответа для некоторых эндокринных тканей. Вирус может индуцировать начальное повреждение b клеток, которое приводит к проявлению ранее замаскированных или изменен­ных антигенных детерминант. Также возможно, что вирус разделяет некоторые антигенные детерминантыс теми, которые присутствуют в b клетках, так, чтобы антитела, образованные в ответ на вирус, могли взаимодействовать с этими же антигенными детерминантами b клеток, что ведет к их деструкции, пример молекулярной мимикрии. Предшествующий стресс и воздействие определенных токсинов впле­таются в развитие IDDM. Гистологическое исследование поджелудоч­ной железы больных с IDDM, умерших от несчастных случаев, выяви­ли лимфитическую инфильтрацию вокруг островков Лангеррганса. Позже островки прогрессивно становятся гиалинизированными и ис­каженными, процесс, подтверждающий проходящий воспалительный от­вет,возможно,по природе аутоиммунный. Около 80-90% впервые диаг­носцированных больных с IDDM имеют антитела к остроковым клеткам (ICA), направленных на поверхность клетки или демерминантам ци­топлазмы их островчатых клеток. Частота этих антител снижается по мере увеличения длительности установленного заболевания. На­против, после трансплантации поджелудочной желузы ICA могут вновь появиться у больных, чья сыворотка была негативна на ICA до трансплантации. В целом, эти находки подтверждают, что ICA исчезают, как только антигены в форме панкреатических островков разрушаются и появляются вновь, когда свежий антиген (трансплан­тированные островки) присутствуют. Изучение идентичных близнецов и родословную их семей показывают, что существование ICA может предшествовать в течение месяцев или лет появлению симптоматиче­ского IDDM. In vitro, ICA могут повреждать секрецию инсулина в ответ на секретогоны и может оказать цитотоксическое действие на островковые клетки, особенно в присутствии комплемента или Т- клеток от больных с типом 1 СД. Имеются некоторые наблюдения о нарушенной функции Т-клеток с изменением соотношения супрессоров к киллерам Т-клеток в начале болезни. Эти находки подтверждают, что тип 1 диабета, подобно другим аутоиммунным заболеваниям, та­ким как тиреоидит Хашимото, является болезнью "аутоагрессии", при которой аутоантитела в кооперации с комплементом, Т-клетками или другими факторами вызывают деструкциюинсулин-продуцирующих островковых клеток. Следовательно, наследование определенных ге­нов, непосредственно связанных с системой HLA хромосомы 6, дает основу для предрасположения к аутоиммунному заболеванию, включая диабет при провокации соответствующими стимулами, такими как ви­рус. Хотя понятно, что некоторые инсулин-зависимые больные не имеют связи с часто встречаемыми антигенами HLA, наблюдения в пользу иммунной основы деструкции островковых клеток достаточно вынуждают к тому, чтобы иметь благоприятные несколько исследова­ний различных иммуносупрессивных агентов в лечении впервые диаг­носцированных больных. Эти иммуносупрессивные агенты следует рассматривать как экспериментальные, а не как установленная или рекомендованная терапия.

Генетическая предрасположенность

Масса bклеток                                 Иммунологические нарушения

(% от макс.)                                     Нормальный инсулин  Прогрессирующее

100p                                        высвобождение             поражение в выp                                                                                свобождении инp                                                                                  сулина

p                                                                            Явная болезнь

50  p

p                                                                                "Медовый

p                                                                                  месяц"

p

p

0 __|______________________________________________________ Рождение                    Время (годы)

Спуск кривой по инсулину варьирует и точка, при которой по­являются клинические признаки, приблизительно соответствует 80% деструкцииинсулиносекреторного резерва. Это процесс может занять месяцы и годы, обычно у подростков и старших больных, и недели у очень юных больных. Повышенные титры спонтанных аутоинсулиновых антител и антител к островковым клеткам характерны для более ак­тивной деструкции островковых клеток, типичны для больных помо­ложе и полезны в аспекте предсказании развертывания диабета, хо­тя в настоящее время отсутствует какой-либо приемлемый тест или маркер, способный точно предсказать развитие типа 1.