ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. Прогрессивная деструкция b клеток приводит к прогрессирующему дефициту инсулина, основного анаболического гормона. Его нормальная секреция в ответ на прием пищи изысканно модулируется взаимоигрой нервных, гормональных и субстратно-родственных механизмов для того, чтобы разрешить контролируемое депонирование поглощенной пищи в виде энергии для немедленного или будущего использования; мобилизация энергии во время стойкого состояния зависит от низких плазменных уровней инсулина. Т.о. при нормальном метаболизме имеются регулярные размахи между послеобеденным высокоинсулиновым анаболическим состоянием и стойким, низкоинсулиновым катаболическим состоянием, которое поражает три основные ткани: печень, мышцы, жировая ткань. Тип 1 СД, по мере его развертывания, становится перманентным низкоинсулиновым катаболическим состоянием, при котором питание не способствует обратному развитию, а скорее преувеличению этих катаболических процессов. Важно подчеркнуть, что печень является более чувствительной, чем мышца или жировая ткань, к данной концентрации инсулина, т.е. эндогенная продукция глюкозы печенью путем гликогенолиза и гликонеогенеза может сдерживаться концентрациями инсулина, что не полностью увеличивает утилизацию глюкозы периферическими тканями. Следовательно, с прогрессирующим падением секреции инсулина первоначальным проявлением послеобеденная гипергликемия; стойкая гипергликемия указывает на избыточную эндогенную продукцию глюкозы и является поздним проявлением, отражающим тяжелую инсулиновую недостаточность. Хотя недостаточность инсулина является первичным дефектом, несколько вторичных изменений, которые провоцируют стрессовые гормоны (эпинефрин, кортизол, СТГ, глюкагон) ускорять и преуве- личить уровень и величину декомпенсации обмена. Повышенные концентрации в плазме этих гормонов повышают обменные нарушения путем дальнейшего повреждения секреции инсулина (эпинефрин), антагонизма его действия (эпинефрин, кортизол, СТГ) и вызывая гликогенолиз, гликонеогенез, липолиз и кетогенез (глюкагон, эпинефрин, СТГ, кортизол). С прогрессированием недостаточности инсулина избыточная продукция глюкозы и повреждение ее утилизации вызывают гипергликемию с глюкозурией, когда почечный порог достигает приблизительно 180 мг/дл. Осмотический диурез вызывает полиурию, потери электролитов с мочой, дегидратацию и компенсаторную полидипсию. Эти развернувшиеся проявления, особенно, дегидратация, представляет физиологический стресс, приводящий к гиперсекреции эпинефрина, глюкагона, кортизола, СТГ, что еще более увеличивает и увековечивает обменные нарушения и ускоряет декомпенсацию обмена. Острый стресс при травме или инфекции тем же путем ускоряет метаболическую декомпенсацию до кетоацидоза с развертыванием или установлением диабета. Гиперосмолярность, обычно рассматриваемая как результат прогрессирующей гипергликемии, вносит свой вклад в симптоматологию, особенно, в церебральный при диабетическом кетоацидозе. Осмолярность сыворотки (в мОсм/кг) можно рассчитать по следующей формуле: глюкоза(мг/дл) BUN(мг/дл) [сыв.Nа (мэкв/л) + К (мэкв/л)] х 2 + -------------- + ---------18 3
Определение сывороточной осмолярности очень важно в лечении диабетического кетоацидоза.
Сочетание недостаточности инсулина и повышенных плазменных значений контррегуляторных гормонов также ответственно за ускоренный липолиз и повреждение синтеза липидов с результатов в виде повышенной концентрации в плазме общих липидов, холестерола, триглицеридов, свободных жирных кислот. Гормональное взаимодействие недостатка инсулина и избытка глюкагона переводит свободные жирные кислоты на образование кетоновых тел; уровень образования кетоновых тел, особенно b-гидроксибутирата и ацетоацетата, достигает способности для их периферической утилизации и почечной экскреции. Накопление этих кетокислот приводит к метаболическому ацидозу и компенсаторному ускоренному глубокому дыханию в попытке экскретировать избыток СО (дыхание Куссмауля). Ацетон, образованный путем неферментативного превращения ацетоацетата, ответственен за характерный фруктовых запах при дыхании. Кетоны экскретируются мочойвместе с катионами и, т.о., в дальнейшем повышают потери воды и электролитов. С прогрессированием дегидратации, ацидоза, гиперосмолярности и снижения использования мозгом кислорода, сознание становится нарушенным и больной постепенно впадает в кому. Т.о., недостаточность инсулина приводит к выраженному катаболическолму состоянию - преувеличенное состояние голодания - при котором все из начальных клинических признаков можно объяснить на основе известных изменений в межуточном обмене, опосредованным инсулиновой недостаточностью в сочетании с избытком контррегуляторных гормонов. Поскольку изменения контрегуляторных гормонов являются вторичными, тяжесть и продолжительность симптомов отражает размер первичной инсулинопении.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Классической картиной СД у детей являются полиурия, полидипсия, полифагия и потеря массы тела. Продолжительность этих симптомов варьирует, но обычно менее 1 мес. Ключом к существованию полиурии может быть начало энуреза у ранее здорового ребенка. Скрытое начало с сонливостью, слабостью и потерей массы тела также довольно обычное явление. Потеря веса несмотря на повышенный объем принятой пищи можно продемонстрировать на простом примере. Здоровый 10-летний ребенок потребляет ежедневно 2000 калорий и более, из которых приблизительно 50% получены из углеводов. С развитием диабета ежедневные потери воды и глюкозы могут достигать соответственно 5 л и 250 г. Это дает 1000 калорий потери с мочой или 50% среднего ежедневного потребления калорий. Следовательно, несмотря на компенсаторный повышенный прием пищи и воды, калории не утилизируются, продолжаются избыточные потери калорий, усиливается катаболизм и потеря массы.
Гнойничковые инфекции кожи и грибковый вагинит в девушекподростков иногда наводит на диагноз диабета. Они редко бывают единственными проявлениями диабета у детей и тщательный анамнез, бесспорно, выявит существование полиурии и полидипсии.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.