Резекция желудка (Дистальные резекции и проксимальные резекции)

Резекция желудка

Дистальные резекции

              Единственным источником кровоснабжения культи желудка при дистальной субтотальной резекции являются короткие сосуды, расположенные в желудочно-селезеночной связке. После денудации малой кривизны отключаются ветви верхней перигастрической дуги. Операция предполагает перевязку левых желудочных сосудов у основания. Происходит преобразование кровотока в системе, где взаимодействуют противоположно направленные потоки, в кровоток в направлении от большой к малой кривизне. Данные ангиотензометрии интрамуральных сосудов проксимальной культи показали, что уровень артериального давления в них существенно отличается в зависимости от "сосудистого варианта" резекции. Имеет значение отключение или сохранение левой желудочной артерии, ее восходящей и нисходящей ветвей, сегментарных сосудов, направляющихся от перигастрических дуг.

При дистальной субтотальной резекции культя желудка представлена дном и проксимальными отделами, прилегающими к большой кривизне. Эти части органа отличаются малой мощностью мышечного аппарата. Важным фактором, оказывающим влияние на моторную функцию желудка, является неизбежная ваготомия при дедунации малой кривизны от пищеводно-желудочного соединения до резекционной линии. Дегенерированная культя желудка лишена тонуса и способности к активным перистальтическими сокращениями в ближайшем послеоперационном периоде. Гастроплегию следует рассматривать как закономерное следствие денервации, неизбежной при субтотальных резекциях по поводу рака. Нарушение сократительной способности не наступают лишь в тех случаях, когда резекция не может считаться субтотальной. Гастроплегия должна учитываться и при формировании анастомоза, и при ведении послеоперационного периода.

При резекции и гастрэктомиях важное значение имеет соблюдение следующих деталей техники:

1.При асептических резекциях и анастамозах, гастрэктомиях следует избегать прохождение нити и иглы через просвет полых органов. Шовный канал располагают в пределах серозно-мышечного слоя, игла при этом просвечивает. Это особенно важно для наружного ряда швов. Так обеспечиваются асептичность операции, сохранность подслизистого сплетения- главного источника кровоснабжения стенки желудка и кишки; в случаях прорезывания этого шва вследствии перерастяжения герметизм сохраняется за счет швов первого ряда. Важно соблюдение этих приемов и для предупреждения "микронесостоятельности" - растяжения шовного канала и истечения содержимого при парезах.

2.Для предупреждения деформации соустья вследствие несоответствия сопоставляемых просветов или захвата в стежок нервных участков стенок полых органов первоначально швы накладывают у крайних пунктов линии анастомоза и с помощью промежуточных швов линию анастомоза разделяют на части.

3.Нервные диаметры коррегируют захватом в стежок участков различной ширины. Так сокращают длину большей и растягивают меньшую из сопоставляемых стенок.

4.При формировании конце концевых анастомозов двухрядными швами второй ряд инвагинируют швы первого ряда. Для предупреждения сужения просвета первый второй ряд швов располагают в одной плоскости.

5.Просвет анастомоза можно менять, прибегая к растяжению или с бариванию серозно-мышечного слоя по ходу наложения швов за счет растяжения и захвата в стежок более широких или узких участков стенки. Направление инвагинации должно быть ортоградным - по ходу перистальтики, а отводящая в анастомозе петля-несколько большего, чем приводящая, диаметра.

6.При резекциях по Бильрот 2 анастомоз обычно накладывают у противобрыжеечного края кишки. Кишка фиксирована с одной стороны у брыжеечного края, с другой - у анастомоза. В итоге как передняя, так и задняя стенки теряют растяжимость. Существенное преимущество имеют анастомозы, наложенные на одну из стенок кишки. Швы располагают вблизи от брыжеечного края, второй ряд швов на переднюю губу анастомоза - вдоль противобрыжеечного края этой же кишки. Вторая стенка остается свободной, растяжимой. В таком Т-образном анастомозе сохраняется проходимость в направлении из желудка в кишку и вдоль кишечной петли. Устраняются анатомические предпосылки к развитию синдрома приводящей петли. Нет необходимости в наложении межкишечного анастомоза.

7.При дистальных резекциях возможны нарушения проходимости вследствие свисания подшитой петли кишки. Важно обеспечить плавный переход и устранить возможность образования угла между фиксированным и свободным фрагментом кишечной петли. Свисающую петлю следует подшить к культе желудка.

8.При термино-терминальных или термино-латеральных анастомозах с желудком возникают опасности двух осложнений-кровотечений и ишемических некрозов стенки шовной полосы. Кровотечения имеют меньшее значение при эзофагоеюнальных и межкишечных анастомозах. Опасные кровотечения возможны после дистальных и проксимальных резекций желудка. Источником их служат крупные сосуды подслизистой сети желудка. Они наступают вследствии недостаточного гемостаза, подъема системного артериального давления, нарушения гемокоагуляции.

По трансиллюминационным картинам ангиоархитектоники анастомоз располагают в полосе, не содержащей крупных внутристеночных сосудов-источников угрожающих кровотечений. Нарушение кровообращения в шовной полосе представляют опасность развития ишемических некрозов. Скелетизацию шовной полосы проводят на протяжении около 2-2,5см на уровне достаточно высокого артериального давления в последнем сохраненном прямом сосуде, вступающем в стенку желудка (при системной нормотензии - не менее 60 мм.рт.ст). При формировании анастомоза погружают скелетированную полосу.

Возможны два варианта формирования проксимальной культи желудка при дистальных субтотальных резекциях.

1.У большой кривизны отвесно к оси желудка накладывают узкий жесткий зажим, замыкающий культю на протяжении около 6см. Зажимом желудок смещают в дистальном направлении и у верхнего края культю прошивают танталовыми скрепками. Верхний край рабочей части аппарата располагают на расстоянии 2см от пищеводно-желудочного соединения. Дистально накладывают зажим Пайера. Желудок между зажимами рассекают электроножом. Ушивающий аппарат снимают. У большой кривизны образуется выступ культи, который используют для формирования анастомоза. Танталовые швы после обработки йодом погружают серозно-мышечными швами.

2.На культю желудка накладывают жесткий узкий зажим. Верхний край его располагают вблизи пищеводно-желудочного соединения, нижний-на расстоянии 2-3 см от нижнего полюса селезенки. На удаляемую часть желудка накладывают зажим Пайера. Желудок между зажимами пересекают. Линию среза коагулируют и обрабатывают настойкой йода. Верхнюю часть культи прошивают поверх зажима. У нижнего края оставляют не ушитым участок, предназначающийся для наложения анастомоза. Накладывают анастомоз с тощей или двенадцатиперстной кишкой.