Современные принципы лечебного питания гастроэнтерологических больных

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В.ОСИНА, кандидат медицинских наук, Т.КУЗЬМИНА,
Центральный НИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения Москвы

Оптимально подобранная диета должна не только обеспечивать поддержание энергетических и пластических потребностей больного, но и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором. Эту задачу эффективно решает энтеральное питание (ЭП), которому следует отдавать предпочтение во всех возможных случаях и проводить в ранние сроки, поскольку длительное парентеральное питание (ПП) неизбежно ведет к дистрофии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанной с супрессией выработки кишечных ферментов и слизи, а также секреторного IgA. ЭП способствует быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции, служит важным стимулом для выработки гастроинтестинальных гормонов и в отличие от ПП не сопряжено с серьезными осложнениями. К ЭП относятся все способы введения питательных веществ в организм больного в жидком виде: оральное, внутрижелудочное, внутрикишечное. Для проведения ЭП созданы специальные питательные смеси, в состав которых входят все компоненты, обеспечивающие суточные потребности пациента в питательных веществах. Это смеси естественного происхождения (создаваемые из натуральных продуктов или обычных блюд) и питательные смеси с точным химическим составом (элементные и полуэлементные, производящиеся путем гидролиза белков, жиров и углеводов до моно- или олигомеров; полимерные, содержащие все основные нутриенты в оптимальных соотношениях). В последние годы разработаны модульные смеси, содержащие преимущественно один из компонентов (жировой, углеводный, глутаминовый, пектиновый модуль) и искусственные смеси направленного действия, предназначенные для определенных категорий больных. Питание адаптируется к функциональному состоянию органов пищеварения и заболеванию путем включения в него нутрицевтиков — аргинина, глутамина, аминокислот с разветвленной цепью, ω-3 полиненасыщенных жирных кислот и др. Основными показаниями к назначению сбалансированных смесей являются заболевания, ассоциированные с выраженными метаболическими расстройствами, диареей, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, поражениями гепатобилиарной системы.

Алгоритм проведения нутритивной поддержки включает в себя несколько этапов:

1.  Скрининг при поступлении больного в стационар — исследование нутриционного риска.

2.  Постановка диагноза и определение механизмов, ответственных за развитие недостаточности питания.

3.  Выявление типа и степени выраженности недостаточности питания.

4.  Определение потребностей организма в энергии и основных нутриентах.

5.  Выбор вида, варианта и метода нутритивной поддержки.

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ, в качестве простого и высокоинформативного показателя, отражающего состояние питания, используется индекс массы тела (ИМТ, кг/м²). Для определения типа нарушения питания измеряют рост, массу тела, окружность плеча, живота, шеи, толщину кожных складок в стандартных точках. Устанавливают содержание в сыворотке крови висцеральных белков с коротким периодом жизни (альбумин, преальбумин, трансферрин), креатинино-ростовой индекс, экскрецию с мочой общего азота и азотистых компонентов. Описаны 2 основных типа недостаточности питания:

• маразм (кахексия) — истощение периферических белков и энергетических запасов; висцеральный пул белков сохранен; характерны снижение массы тела, атрофия скелетных мышц, истощение запасов жира, возможен иммунодефицит.
• квашиоркор — истощается висцеральный пул белка, тогда как соматический пул и запасы жира сохранены; характерны отеки, гипопротеинемия, снижение функции печени; масса тела нормальная и даже повышена.

Потребности организма в энергии и основных нутриентах определяют с помощью уравнения Харрисона—Бенедикта:

ОО (муж), ккал/сут = 66,47+(13,75 х М) + (5,0 х Р) — (6,76 х В);

ОО (жен), ккал/сут = 65,51 + (9,56 х М) + (1,85 х Р) — (4,68 х В),
где ОО — основной обмен; М — масса тела, кг; Р — рост, см; В — возраст, годы.

Потребность в белке устанавливают с помощью подсчета азотистого баланса:

Азотистый баланс= азот поступления — азот потери (мочевина мочи, г х 0,466 х 1,25) + 4 г (азот, выделяемый через кожу, волосы, кал) + 2 г (для достижения положительного азотистого баланса).

Определение потребностей в углеводах:

• минимальная суточная потребность: 200—300 г/сут (2—4 г/кг/сут);
• стандартная доза: 350—400 г/сут;
• максимально допустимая доза: 5—6 г/кг/сут.

Определение потребности в жирах. При отсутствии противопоказаний суточная доза жира: 1—2 г/кг/сут.

Потребности больного в электролитах рассчитывают путем сложения физиологической потребности
(в ммоль/кг/сут) и их дефицита в организме (в ммоль/кг/сут), определяемого по концентрациям электролитов в плазме крови.

Упрощенный вариант подсчета потребностей в энергии, жидкости и белке представлен в табл. 1 и 2.

Лечебное питание
при функциональных заболеваниях кишечника

Традиционные диеты для таких больных основаны на предпочтительном использовании продуктов, замедляющих или стимулирующих кишечную моторику. Хотя имеется немало противников применения пищевых волокон при синдроме раздраженного кишечника, у многих больных их прием позволяет регулировать консистенцию фекалий и частоту стула. Источники волокон в значительной степени варьируют по химической структуре, физиологическим свойствам и составу. Их выбор определяется такими их свойствами, как водосвязывающая и абсорбционная способность, растворимость, вязкость, способность к ферментации. Пищевые волокна не перевариваются и не всасываются в тонкой кишке. Главное место их действия — толстая кишка, где растворимые волокна ферментируются, а нерастворимые служат наполнителем, увеличивая массу фекалий. Пищевым волокнам присущи пребиотические свойства. Они стимулируют рост бифидобактерий и выработку короткоцепочечных жирных кислот. Исследованиями последних лет показано, что пищевые волокна в зависимости от их способности связывать воду оказывают различное действие на качество стула. Добавки на основе целлюлозы и лигнина (фибромед, микрокристаллическая целлюлоза) связывают воду в относительно небольших количествах (180—220 г на 100 г продукта), тогда как гуарем, водорастворимые пектины и неструктурированные волокна из семян подорожника (мукофальк, натурлакс) делают это эффективнее (300—400 г воды на 100 г продукта). Отсюда очевидна целесообразность применения трудноперевариваемых волокон для коррекции запора и водорастворимых — при диарее.