Возможны следующие виды гастроэзофагальной резекции по поводу проксимальных и кардиоэзофагальных карцином: поперечная проксимальная; поперечная субтотальная проксимальная; поперечно-продольная проксимальная; поперечно-продольная субтотальная проксимальная.
Продольное расщепление желудка при ограниченных поражениях сочетаются с более высокими резекциями пищевода, трубчатые трансплантанты воссоединяются с пищеводом. Мобилизация при проксимальных резекциях включает удаление большого и малого сальников, перевязку левой желудочной артерии и вены у чревного ствола, лигирование коротких сосудов у ворот селезенки, лимфаденэктомию.
Культю желудка формируют после мобилизации дуоденум по Кохеру. Этот прием обеспечивает удлинение трансплантанта, возможность смещения культи по направлению к пищеводу для наложения пищеводно-желудочного анастомоза без натяжения. Скелетируют правые желудочно-сальниковые сосуды в проходящем свете и удаляют лимфоузлы, прилежащие к дистальной культе желудка у малой и большой перигастрических дуг. При экзофитных формах рака проксимального отдела желудка нижнюю и верхнюю резекционные линии следует располагать не менее 5 см от края опухоли. При этой локализации рака часто возникают к комбинированным резекциям.
Недостаточная длина сохраняемого дистального отдела желудка исключается возможность воссоединения. Кровоснабжение более длинных трансплантантов может оказаться недостаточным в дистальных отделах желудка. Длина и кровоснабжение их взаимосвязаны. Возникает задача удлинения трансплантанта без нарушения его кровоснабжения,что достигается расширенной мобилизацией панкреато-дуоденального комплекса по Кохеру. Она включает рассечение переходной складки брюшины вдоль латерального края верхнего горизинтального, нисходящего, нижнегоризонтального отделов дуоденум вплоть до трейцевой связки, отделение комплексов от переднего листа брыжейки поперечно-ободочной кишки, рассечение брюшины над элементами гепатодуоденальной связки и над foramen Vinslovi, разрушение ретроперитонеальных тяжей и смещение комплекса с обнажением нижней полой вены, аорты до ее левого края. Привратник при этом смещается до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Дополнительное удлинение трансплантанта достигают рассечением малого сальника над верхней перигастрической дугой, переходной складки брюшины между дуоденум и головкой поджелудочной железы, фенестрацией желудочно-ободочной и печеночно-желудочной связок у малой и большой перигастрических дуг. При этом "москитами" прокалывают брюшину между смежными прямыми сосудами, раздвигают бранши зажимов, скелетируют желудок между вступающими в него сосудами по большой и малой кривизне.
При проксимальных резекциях кровоснабжение культи обеспечивается за счет правой желудочно-сальниковой артерии и правой желудочной артерии либо только за счет правой желудочно-сальниковой артерии, а правую желудочную артерию перевязывают и пересекают. "Критический пункт" сосудистого обеспечения дистальной культи соответствует последней ветви правой желудочно-сальниковой артерии. Выше этого уровня кровоснабжение желудка в проксимальных отделах нарушается вследствии отключения коротких сосудов желудка, левой желудочно-сальниковой артерии и перевязки левой желудочной артерии.
Трансплантант шириной около 3 см имеет достаточную длину для субтотальной пластики пищевода с анастомозом на шее. В более широких трасплантантах меньшей длины артериальное давление в интрамуральных сосудах ниже.
Этапы чрезбрюшиностеночной проксимальной резекции желудка:
1.Верхняя срединная лапаротомия от основания мечевидного отростка до уровня ниже пупка на 2 поперечных пальца, Аппаратная коррекция хирургического доступа с максимальным отведением грудной клетки к головному концу и латеральным смещением реберных дуг. Сагитальная диафрагмототмия и круротомия.
2.Мобилизация желудка вместе с большим сальником. Лимфаденэктомия типа R3. Перевязка левой желудочной артерии и вены у основания. Лигирование коротких сосудов желудка, перевязка левой желудочно-сальниковой артерии. Лигирование и пересечение верхней и нижней перигастрических дуг. При комбинированных резекциях соответствующие изменения плана мобилизации.
3.Выкраивание дистальной культи желудка. Наложение узкого жесткого зажима на пищевод в сагитальной плоскости и зажима у большой кривизны желудка.Ушивание культи над зажимом танталовыми скрепками. Параллельно зажимам, наложенным на пищевод и дистальную культю желудка, располагают клемы на удаляемый препарат. Между зажимами электроножом рассекают желудок, препарат удаляют.
4.Скелетирование большой кривизны желудка у резекционной линии на протяжении около 4 см.
5.Проведение дистальной культи желудка к пищеводу. Культю пищевода отводят влево, культю желудка располагают справа от пищевода параллельно ему. Отдел желудка, прилежащий к резекционной линии, отгибают вправо. Заднюю стенку желудка подводят к правой стенке пищевода.
6.Узловым швом пошивают задний край пищевода у верхней границы его мобилизованного отдела и большую кривизну желудка на расстоянии 4 см от среза культи по большой кривизне. Второй шов накладывают на этом же уровне между пищеводом и желудком по переднему краю. Между ними располагают промежуточные швы. При этом растягивают пищевод и желудок крайними швами.
Поверх зажимов накладывают швы между мышечным слоем пищевода и серозно-мышечным - культи желудка. Нити подтягивают кверху и после дополнительного ограждения операционного поля зажимы снимают, швы завязывают. Накладывают дополнительные швы у углов. Инвагинируют пищевод в проксимальную культю. Накладывают второй ряд на уровне первого ряда швов на заднюю губу анастомоза. Восстанавливают проходимость соустья зондом, ранее введенным в пищевод. Культю желудка фиксируют одним-двумя узловыми швами.
Асептический электрохирургический термино-латеральный пищеводно-желудочный анастомоз накладывают следующим образом. Культю желудка герметизируют двухрядными швами. Заднее ребро пищевода на протяжении 3-4 см продольной оси подшивают узловыми швами между серозно-мышечным слоем желудка и мышечным- пищевода. Накладывают по два ряда швов, соединяющих правую и левую стенки пищевода и культю желудка. Вдоль и по обе стороны резекционного среза пищевода рассекают серозно-мышечный слой желудка, коагулируют подслизистую оболочку и выступающие складки слизистой, не вскрывая просвет желудка. Сшивают серозно-мышечный слой желудка над пищеводом и коагулятами. Дополнительно располагают второй ряд швов. При обоих методиках пищеводно-желудочного анастомоза для декомпрессии вводят назогастральный зонд.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.