Вопрос о выборе способа воссоединения после дистальной резекции остается нерешенным. Чаще накладывают ***желудочно-еюнальные анастомозы по Бильрот 2. W.Slisow и соавторы(1987) сопоставили дистальные резекции при раке антрального отдела желудка по Бильрот 1 и Бильрот 2. Сделано заключение об оправданности дистальных резекций с гастродуоденальным анастомозом по поводу рака антрального отдела при соблюдении онкологических принципов операции. Вместе с тем резекция по Бильрот1 имеет ряд преимуществ: восстанавливается дуоденальный пассаж, операция выполняется в ограниченной эпиколической области, сокращается продолжительность операции, устраняется приводящая петля тощей кишки и связанный с ней синдром приводящей петли.
Возражения против резекции по Бильрот 1 при операциях по поводу рака сводятся к следующему. Воссоединение между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки встречает помехи из-за расстояния между сопоставляемыми резекционными срезами. Для предотвращения натяжения швов прибегали к мобилизации путем лигирования коротких сосудов желудка или вынужденно сокращали объем резекции. И то и другое недопустимо. Перевязка коротких сосудов влечет за собой нарушения внутристеночного кровоснабжения - эти сосуды являются единственным источником ее питания. Субтотальная резекция сопровождается отcлоением левых желудочных сосудов. Какое бы то ни было сокращение объема резекции несовместимо с требованием радикальной операции.
Клинические наблюдения показали, что с помощью приемов мобилизации, которая может быть названа "бессосудистой", достигается сопоставлением срезов культи желудка и двенадцатиперстной кишки без натяжения и нарушений кровообращения. В подавляющем большинстве случаев рассечение малого сальника, пересечение ободочно-диафрагмальной связки и смещение селезеночного угла ободочной кишки вместе с нижним полюсом селезенки в медиальном направлении оказываются достаточными для сопоставления резекционной линии культи желудка к дуоденальной культе. Возможна встречная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Анатомические исследования мобилизации сопоставляемых при резекции по Бильрот 1 культи желудка и двенадцатиперстной кишки выполнены в нашей клинике Н.Н.Соиновым(1973) на 50 трупах.
После мобилизации по Кохеру резекционный срез двенадцатиперстной кишки смещается по направлению к культе желудка на 4-8 см, а панкреатоеюнальный комплекс в краниальном направлении - на высоту 1-2 позвонков. Углы перехода верхнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки в нисходящий и нисходящего в нижний горизонтальный сглаживаются, кишка располагается в вертикальном положении, приобретает крючкообразную форму, образует два отдела- нисходящий и восходящий. Резекционный срез культи желудка после мобилизации смещался в аборальном направлении на 1-3 см по малой кривизне и 5-12 см- по большой. По данным Н.Н. Соинова, использование приемов дополнительной мобилизации создавало возможность завершить резекцию прямым анастомозом между культей желудка и двенадцатиперстной кишки дополнительно у 14,1% больных.
Представим последовательно приемы резекции по Бильрот 1 при раке желудка.
1.Отделяют большой сальник вместе с желудочно-ободочной связкой от поперечно-ободочной кишки, малый сальник - от нижней поверхности печени. Лигируют и пересекают правые желудочно-сальниковые и желудочные сосуды, левые желудочные артерию и вену. Пересекают желудочно-поджелудочную связку. В блок включают лимфатические узлы.
2.Производят "бессосудистую" мобилизацию культи желудка и двенадцатиперстной кишки путем рассечения левой ободочно-диафрагмальной связки и брюшины у нижнего полюса селезенки, желудочно- и пищеводно-диафрагмальной связок, мобилизацию duodenum по Кохеру. Могут оказаться достаточными этапы(1), (1)+(2).
3.Определяют кровяное давление в сосудах подслизистого слоя предполагаемой шовной полосы и в других отделах проксимальной культи желудка .
4. На расстоянии 3 см. от крайнего прямого сосуда отвесно к продольной оси желудка накладывают узкий жесткий зажим длиною около 6 см. и ушивающий аппарат так, чтобы создать у большей кривизны выступ культи , предназначенный для наложения анастомоза.
5. У верхнего и нижнего края культи двенадцатиперстной кишки накладывают по одному узловому шву. Растянув их в противоположном направлении, замыкают дуоденальную культю узким жестким зажимом. Ширина культи duodenum должна быть несколько больше, чем культи желудка.
6.Параллельно этим зажимам накладывают клеммы на удаляемый аппарат. Стежки желудка и кишки между зажимами рассекают электроножом и коагулируют.
7.Первый ряд швов на заднюю губу анастомоза располагают ближе к головке поджелудочной железы. При этом на каждый предыдущий шов оттягивают, фиксируя крайний узловой шов, и таким образом растягивают и фиксируют в оттянутом положении серозно-мышечный слой и удлиняют желудочно-дуоденальный анастомоз. Второй ряд швов накладывают непосредственно у зажимов, замыкающих желудок и duodenum, также растягивая шовную полосу.
8.Следующий ряд узловых швов накладывают поверх зажимов между передней стенкой duodenum и передней стенкой желудка, также оттягивая каждый стежок. Эти швы не завязывают, а берут на зажимы. Операционное поле дополнительно ограждают салфетками, затем оттягивают швы кверху, извлекают клеммы. Поочередно завязывают швы. Дополнительно у одного и другого края резекционной линии накладывают по одному узловому шву(если они не были наложены до снятия клемм), герметизируют желудочно-дуоденальный анастомоз.
9.Малым тупфером погружают шовную полоску желудка и duodenum до уровня первого ряда серозно-мышечных швов между ними. Накладывают второй ряд узловых швов на переднюю губу анастомоза. Проходимость его восстанавливается с помощью желудочного зонда по пищеводу в желудок.
Преимущественным методом мобилизации при резекции по Бильрот 1 должно быть смещение культи желудка, а не duodenum . Мобилизация дуоденум в отдельных случаях может повести к развитию спаечного процесса и нарушению проходимости. Простым, легкоосуществимым приемом мобилизации является пересечение желудочно- диафрагмальной связки, что обеспечивает смещение части культи, прилежащей к большой кривизне, которая используется для наложения гастродуоденального анастомоза. Приемом обеспечивающим достаточную проходимость анастомоза, является растяжение швами дуоденум и фиксация серозно-мышечного слоя в растянутом состоянии при наложении как первого, так и второго ряда швов. Это создает возможность погружения шовной полосы в ортоградном направлении в дуоденум, что исключает несостоятельность швов анастомоза и, вместе с тем, сохраняет его беспрепятственную проходимость.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.