Острая дыхательная недостаточность. Утопление. Кома. Отек мозга

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ              

ДН определяется как неспособность дыхательной системы доставить в адекватном количестве кислород или удалить углекислый газ из легочной циркуляции, таким образом ведущая к артериальной гипоксии, гиперкапнии или тому и другому. Это относительно  частая проблема у новорожденных и детей и встречается  приблизительно в 50% всех случаев смерти детей до 1 года. Младенцы являются груп- пой повышенного риска возникновения  ДН  из-за  физиологических, анатомических и  механических  особенностей  между  дыхательными системами ребенка и взрослого. У младенцев грудная клетка мягкая и т.о. обеспечивает нестабильную основу для  ребер.  Межреберные мышцы слабо развиты, следовательно, дети в состоянии  достигнуть классического движения ручки ведра,  что  характеризует  дыхание взрослого. Более того, диафрагма менее эффективна  у  младенцев, потому что относительно  плоская  и  короткая  и  имеет  немного мышечных волокон 1 типа. Во время быстрых движений глаз  во  сне вентиляционные движения ребер грудной клетки становятся  некоординированными, и они работают вне фазы с  движениями  диафрагмы. Трахея младенца маленькая, только 1/3 диаметра трахеи  взрослых. Т.о., согласно закону Poiseuill, у младенцев утолщение слизистой ДП на 1 мм вызывает 75% уменьшение площади  поперечного  сечения ДП по сравнению с 20%-ым снижением у взрослых. Недавно, альвеолы детей меньше, чем у взрослых, и обладают меньшей  коллатеральной вентиляцией в связи с немногочисленностью пор Кона, что ведет  к выраженной тенденции в отношении коллапса альвеол и  образованию ателектазов.

ДН можно классифицировать в виде двух типов,  хотя  следует помнить, что пациенты педиатра с ДН обычно представляют  различ- ные комбинации этих двух типов. Больные типа 1 ДН  обычно  имеют низкий РаО  с нормальным или низким РаСО ; больные  с  типом  11 имеют низкий РаО  с высоким РаСО . Тип 1  представляет  недостаточность со стороны легкого оксигенизировать кровь и наблюдается в трех случаях:

1. Наиболее частой  причиной  является  дефект  вентиляции/ перфузии (V/Q рассогласованность),  который  наблюдается,  когда кровь течет в части легкого, плохо или недостаточно  вентилируемые, т.е. когда ток крови и альвеолярная вентиляция не  согласу- ются.

2. Дефекты диффузии возникают вследствие таких расстройств, как утолщение альвеолярной мембраны или попадание интерстициаль- ной жидкости в альвеолярно-капиллярное сочленение.

3. Внутрилегочный шунт наблюдается, когда кровь протекает через зоны легкого, которые никогда не вентилировались.

Тип 11 ДН, характеризуемый  высоки  РаСО   и  низким  РаО , можно рассматривать как дыхательную "насосную" недостаточность и обычно  является  результатом  легочной  гиповентиляции,   а  не первичной патологии легких. Многие заболевания способны  сделать вклад в эту гиповентиляцию. Важно  помнить,  что  гипоксемия  не всегда связана с  ДН.  Сердечные  шунты  справа-налево,  высокая высота с низкой окружающей концентрацией кислорода,  образование метгемоглобина - все это  может  вызвать  тяжелую  гипоксемию  с нормальной дыхательной функцией.

ТИПЫ ДН                           

________________________________________________________________

Типы                     Причины                   Примеры

________________________________________________________________

Тип 1         Дефект  вентиляция/перфузия  Позиционный  (сон  на гипоксия                                животе), РДС взрослых снижение РаО                            ателектаз, пневмония, нормальное РаСО                         легочный эмбол, брон- холегочная  дисплазия

Нарушение диффузии           Отек легких, РДС  вз- рослых,интерстициаль- ная пневмония

Шунт                         Легочный артерио-ве- нозный порок,  врож- денная  аденоматоид- ная мальформация

Тип 11        Гиповентиляция               Невро-мышечные бо- гипоксия                                 лезни (полиомиелит, гиперкапния                              синдром Гуллаин- снижение РаО                             Барра), травма че-

Повышение РаСО                           репа, седация, дисфункция стенки грудной клетки (ожоги), тяжелая реактивность

ДП

________________________________________________________________

КЛИНИКА отражает эффекты низкой  концентрации  кислорода  ивысокой - углекислоты в  артериальной  крови  на  чувствительные органы и системы, главным образом легкие, сердце, почки и  мозг. Тахикардия,  втяжения,  цианоз,  беспокойство  или   сонливость.

Гипоксемия или  гиперкапния,  возникающие  от  несогласованности V/Q, шунт или гиповентиляция могут воздействовать на  метаболизм мозга, угнетать миокард, вызвать легочную гипертензию. Гиперкапния угнетает ЦНС и  ацидемия  угнетает  миокардиальную  функцию.

Итак, у больных с ДН могут возникнуть значительные  изменения  в ЦНС и сердце. Важно представить,  что  проявления  ДН  н  всегда клинически явные и что некоторые  симптомы  или  признаки  могут возникнуть в  результате  нереспираторных  причин.  Более  того, строгую клиническую оценку артериальной гипоксемии или гиперкапнии  не  всегда  можно  достичь.  Следовательно,  четкую  оценку оксигенации и вентиляционной адекватности следует  оценивать  на основании как клинических, так лабораторных данных.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДН                   

________________________________________________________________

Дыхательные:одышка, экспираторное  хрыканье,  снижение  или  отсутствие дыхательных шумов, раздувание ноздрей, втяжения грудной клетки, тахипноэ, брадипноэ или апноэ, цианоз

Церебральные: беспокойство,  раздражительность,  головная  боль, помутнение сознания, судороги, кома

Сердечные: брадикардия или избыточная тахикардия, гипотензия или гипертензия

Обшие: недомогание, потливость

________________________________________________________________

ЛАБОРАТОРИЯ. Пульсовая оксиметрия  можно  использовать  для оценки  "артериального"   насыщения   кислородом   крови.   Этот инструмент обеспечивает клинициста методом быстро и  неинвазивно оценить  и  мониторировать  во  времени  насыщение  кислорода  у больных с острой и угрожающей ДН.  Однако,  поскольку  пульсовая оксиметрия не дает никакой информации относительно  по  СО   или кислотно-основного состояния  больного,  то  измерение  газового состава артериальной крови остается наилучшим методом для оценки острой ДН. Газы артериальной крови дают информацию  о  кислотно-основном  состоянии  (с  измерением   рН   и   расчетом   уровня бикарбонатов), также  как  информацию  о  состоянии  оксигенации (РаО )  и  вентиляции  (РаСО )  у   больного.   РаСО    является чувствительным измерением вентиляции и  обратно  пропорционально связано с минутной вентиляцией. Зная значения газов артериальной крови и  концентрацию  вдыхаемого  кислорода,  можно  рассчитать несколько параметров, полезных в  определении  газового  обмена.