5. ЦНС - уровень сознания отражает адекватность кортикальной перфузии. При значительно поврежденной кортикальной перфузии младенец или ребенок не в состоянии отвечать сначала на вербальные стимулы, затем световые и в конце на боль. Отсутствие двигательного ответа и невозможность крика в ответ на венепункцию или люмбальную пункцию должен насторожить врача в сторону утяжеления состояния. При некомпенсированном шоке в присутствии гипотензии перфузия ствола мозга снижается. Слабая перфузия через таламус может вызвать потерю симпатического тонуса. В конечном итоге, слабый мозговой кровоток вызывает нерегулярные дыхательные движения с последующим затрудненным дыханием, апноэ, ДН.
6. Инвазивный мониторинг - больные со значительной гиповолемией и слабым сердечным выбросом часто нуждаются в инвазивном мониторировании для диагностических и терапевтических целей. Внутрисосудистый артериальный катетер постоянно регистрируют кровяное давление, форма волны полезна в оценке сердечного выброса. Мониторинг центрального венозного давления, сопровождаемый размещением любого внутривенного катетера внутри грудной клетки, дает полезную информацию об относительных изменениях в состоянии объема по мере дачи терапии. Мониторирование центрального венозного давления (ЦВД) не дает информацию относительно абсолютного объема, т. к. внутрисосудистый объем, который считается преднагрузочным, наиболее правильно выводится из давления в левом желудочке и диастолического. Т.о., внутрисосудистый объем наиболее правильно оценивается путем мониторирования легочного капиллярного клиновидного давления (ЛККД) и давления в левом предсердии. Измерение первого можно получить с помощью легочного артериального катетера, но возможны осложнения. Сердечный выброс = ЧСС х Ударный объем; сердечный индекс = сердечный выброс/площадь поверхности тела (в норме 3,5-5,5 Л/мин/м ). Ударный индекс = ударный объем/площадь поверхности тела (в норме 30-60 мл/м ). Системное сосудистое сопротивление =79,9 (среднее артериальное давление - ЦВД (в норме 800-1600
dyne sec/cm /m )
Легочное сосудистое сопротивление=79,9 __________ _____________
альное давление - ЛККД)
(в норме 80-240 dyne sec/cm /m )
Измерения артериального и смешанного венозного насыщения кислородом паралелльно данным по сердечному выбросу полезны в расчете доставки кислорода, потребления и выделения. Потребление кислорода часто снижается задолго до развития гипотензии. С помощью легочного артериального катетера эффекты гемоглобина, насыщения кислородом и сердечный выброс могут быть продолжены в попытках достижения независимости в доставки и потребления кислорода. У взрослых новые методики мониторирования шока включают постоянный пищеводный эхокардиографическая оценка сократительной способности сердца и состояние объемов также , как и Допплер-исследовнаие сердечного выбброса. Надгрудинный Допплер измерения сердечного выброса приемлем для младенцев. У младенцев и детей сердечный выброс можно измерить через грудной биоимпеданс. Наряду с этими менее инвазивными методами прямая оксиметрия смешанной венозной крови полезна в определении изменений потребления кислорода и его доставки.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Замещение жидкости - при гиповолемическом и распределительном типах шока. Больные с кардиогенным шоком могут ухудшиться в связи с уменьшенной способностью левого желудочка. В начале большинство больных толерантны к кристаллоидам (солевые раство- ры). Однако после 4 часов инфузии кристаллоидов только 20% раствора остается во внутрисосудистом пространстве. Больные с выраженными капиллярными утечками и продолжающими плазменными потерями (ожоги) должны сначала получить кристаллоиды, поскольку в этих случаях коллоиды (белок и солевой раствор) утекают в интерстиций. Белок уходит из внутрисосудистой жидкости в интерстиций, т.о. повышая продолжающиеся потери. У больных с гипоальбуминемией или с интактными капиллярами, которые нуждаются в сохранении объема во внутрисосудистом пространстве (больные с риском отека мозга), возможно, состояние улучшится от введения коллоидов.
2. Фармакотерапия - инотропная поддержкаможет понадобиться больным, не способным ответить сердечным выбросом на повышенные требования. Допамин (1-20 mg/kg/min) обеспечивает инотропный эффект и может повысить почечный, коронарный и церебральный кровоток за счет действия на b- и допаминэргические рецепторы. При высоких дозах (15 mg/kg/min) преимущественно действуют a-вазоконстрикторы. Добутамин (1-10 mg/kg/min) часто добавляется к допамину. Добутамин в действительности может быть препаратом выбора при состоянии низкого сердечного выброса, потому что (в отличии от допамина) он повышает ударный объем и, следовательно,сердечный выброс, в то время как снижает напряжение стенки левого желудочка и потребление кислорода миокардом. Норэпинефрин (0,05- 1 mg/kg/min) может использоваться для повышения периферической вазоконстрикции, особенно при септическом шоке. Эпинефрин (0,05- 1mg/kg/min) должен применяться с осторожностью. Хотя эпинефрин повышает сократительность сердца,он также увеличивает ЧСС и постнагрузку, ни то, ни другое не может хорошо переноситься слабеющим сердцем. Амринон (0,75 mg/kg более 3 мин - bolus и в виде инфузии 5-10 mg/kg/min) действует через различные механизмы (ингибитор фосфодиэстеразы), но существуют действия, идентичные добутамину, с повышением сердечного выброса и снижением системного сосудистого сопротивления, давления в правом предсердии, ЛККД и легочного артериального давления, он все шире используется при шоковых состояниях. Больные с повышенным системным сосудистым сопротивлением, получающие кардиотонические препараты, могут улучшиться от прямых вазодилататоров с целью снижения системного сосудистого сопротивления или постнагрузки и увеличения сократительной способности сердца.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.