Инфузии эндотоксина у экспериментальных животных показало ведущую роль эндотоксина в патофизиологии сепсиса. Антиэндоток- синовая терапия снизила летальность у взрослых с доказанной грам (-) бактериемией. Пассивная иммунотерапия с использованием сыворотки здоровых людей с антиэндотоксиновой активностью (включала 15 антисывороточной и природной антилипополисахаридной в высокой титре плазмы) улучшило выживаемость у больных с грам (-) шоком. КС - нет разницы в смертности между группами с КС и плацебо. Экстракорпоральная мембранная оксигенация применяется в лечении больных с возможностью восстановления сердечной и легочной функции, кто нуждается как легочной, так сердечной поддержке.
КОМА . ОТЕК МОЗГА
Основная причина смерти в отделениях реанимации. Выделяют три механизма или категории отека легких. Цитотоксический отек вызывается за счет прямого повреждения клеток, обычно как последствие гипоксии или аноксии. Запасы энергии клеток истощаются и ионные насосы клетки прекращают свою деятельность, в результате чего жидкость накапливается внутри клетки. Вазогенный отек является следствием прямого повреждения гематоэнцефалитического барьера. В норме плотно соединенный эндотелий капилляров повреждается, поэтому экстравазальная вода и белок идут в интерстиций мозга. Травматическое повреждение мозга ведет к этому типу отека. Интерстициальный отек вызывается избыточной продукцией цереброспинальной жидкости или воздействием на дренаж жидкости и лечится шунтированием желудочков. Целью неотложной терапии является снижение вторичного повреждения мозга в результате гипоксии, гипоперфузии и ацидоза.
КЛИНИКА. Больные с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) жалуются на головную боль, рвоту, расстройства зрения в виде диплопии, судорог, ухудшение показателей по шкале Glasgow и кома. Изменение в умственном состоянии и отвечаемости, выбухание родничка, расхождение швов, увеличение окружности головы, изменения мышечного тонуса и углубление сухожильных рефлексов. Ответ зрачка является важным прогностическим признаком, в 50% случаев летальность ассоциировалась с отсутствием одностороннего ответа и в 90% - двустороннего. Отек соска может присутствовать, но это может занять и 8-12 часов. Маленькие больные могут не показать рефлекс Кушинга (повышение кровяного давления и брадикардия). Эти признаки могут быть достаточно неуловимыми, особенно у больных с длительным присутствием отека мозга легкой или средней тяжести.
МОНИТОРИНГ ВЧД имеет наибольший успех у больных с закрытым повреждением головы, острой гидроцефалии без коммуникаций и синдромом Рея. Больные с кровоизлиянием в мозг, менингитом, энцефалитом, повреждениями мозговой массы также могут иметь успех от мониторирования. Больные с гипоксически-ишемическими повреждениями успеха не имеют. Не всегда важно знать ВЧД перед началом лечения.
ТРАДИЦИОННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ: поднять головной конец кровати под углом 30 и держать голову больного по средней линии для улучшения венозного дренажа; вентиляцию следует проводить для поддержания ДП (РО >80 мм рт.ст. и РСО 25-30 мм рт.ст.) для уменьшения мозгового кровотока; правильная циркуляция и кровяное давление должны поддерживаться для обеспечения мозгового перфузионного давления (СРР=среднее артериальное давление - ВЧД).
Это давление должно быть 50-60 мм рт.ст. поддерживается за счет восстановления объема или улучшения состояния сердца инотропными средствами. Если у больного значительно повысилось кровяное давление, может быть необходимым применение гипотензивных препара- тов короткого действия для определения, является ли повышенное кровяное давление результатом вторичного повышения ВЧД. Часто больным следует применять релаксанты для контроля вентиляции и уменьшения возбуждения, вызванного процедурами в палате интен- сивной терапии. Однако их надо прекращать через каждые 24 часа для переоценки неврологического статуса. Большинство седативных средств снижают кровяное давление и, следовательно, мозговое перфузионное давление. Они также могут маскировать неврологичес- кие изменения,которые являются важными признаками изменения состояния ЦНС. Дисбаланс жидкости следует коррегировать рано. У больных, не нуждающихся в замещении внутрисосудистого объема, полезны некоторые ограничения. У больных, которые могут противостоять снижению внутрисосудистого объема, назначение маннитола и фуросемида снижает внутрисосудистый объем. Повышая осмолярность крови между 300 и 310 mosm/kg помогает держать ВЧД на возможно низком уровне. Осмолярность и состояние электролитов следует постоянно мониторировать, т.к. синдром недостаточности АДГ или несахарного диабета может развиться в любое время. Потребности питания необходимо рано восполнять адекватной дачей глюкозы. Эти больные имеют очень большие потребности в калориях. Нагрузка лидокаином или тиопенталом перед отсасыванием через эндотрахеальную трубку и болезненными процедурами часто полезна при резком повышении ВЧД. Более агрессивные методы лечения, такие как барбитуратовая кома, гипотермия и декомпрессивная краниотомия могут быть полезны у очень ограниченной группы больных, и все они имеют очень серьезные осложнения.
МОДИФИКАЦИЯ ТРАДИЦИОННОГО НАПРАВЛЕНИЯ: без дегидратации, гипервентиляции или введения в кому. Мозговое перфузионное давление поддерживается около 70 мм рт.ст. с надеждой, что это снизит церебральную вазоконстрикцию.
_
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.