Кома и другие состояния бессознательности

КОМА

Кома и другие состояния бессознательности определены неточ­но. Многие термины используются для описания отрезка времени от настороженности и внимательности или сознания до полной неотве­чаемости и глубокой комы. Этот отрезок времени может включать затуманенность, потупления ума, сонливости или ступора, полукомы или легкой комы и глубокую кому. Несколько шкал используют для определения степени глубины бессознательности.

________________________________________________________________

Глубокая кома             Легкая кома         Ступор

степени   4                     3              2                  1

Ответ на боль                    0                  +                уклонение   arousal

unsustained Тонус/поза          бесcильный децеребр.             норма Cухож.рефлексы        0         +/-      +        +       + Зрачковый рефлекс     0         +        +        +       + Ответ на вербальный   0         0        0        0       + Др.корнеальные рефлексы 0       +        +        +       + Рефлекс кляпа         0         +        +        +       +

________________________________________________________________

Неврологическим субстратом сознания является ретикулярная активирующая система в стволе головного мозга, до и включая таламус и паравентрикулярный гипоталамус. Глубокие повреждения коры, особенно, левого полушария, также могут вызвать кому. "Синдром замыкания" является термином, используемым для больных, находящихся в сознании, но не способных показать это двигательно или вербально из-за массивной потери моторной функции ствола мозга. "Кома бдительности" является термином, используемым для больных, которые выглядят как в коме, но имеют спонтанную двига­тельную активность (открывание глаз или выслеживание глазами), почти всегда на уровне рефлексов. "Персистирующее вегетативное состояние" подчеркивает хроническое состояние, при котором со­хранен цикл сон-пробуждение, но отсутствует понимание и выздо­ровление умственной функции, описано у младенцев.

Неотложная помощь. Первое, что нужно сделать врачу, это убедиться в том, что больной переживет первичный осмотр. "АВС" оживление является уместным: ДП следует сохранять открытыми путем выбора положения или даже путем эндотрахеальной интубации. Дыхание и адекватный воздушный обмен можно оценить аускультаци­ей; может понадобиться ручной респираторный мешок с кислородом. Циркуляция оценивается измерением пульса и кровяного давления. Вход в вену нужен всегда. Жидкости, плазма, кровь или даже допа­мин капельно (5-20 mg/kg/min) нужны в случае гипотензии. При злокачественной гипертермии или у лихорадящего ребенка нужно ос­торожное охлаждение или согревание для спасения жизни. Оценка жизненных функций может помочь в диагнозе. Замедленные, недостаточные респираторные движения подтверждают отравление гипнотическими таблетками; апноэ может указать на отравление дифеноксилатом гидрохлоридом. Быстрые, глубокие дыхательные движения указывают на ацидоз, возможно, метаболический, как при диабетической коме; токсический (аспирин) или неврогенный (синд­ром Рея). Гипертермия указывает на инфекцию или сердечный удар; гипотермия - холодовое воздействие, отравление этанолом или гипогликемия (особенно, в младенчестве).

Признаки угрожающей грыжи мозга является другим приоритетом первичной оценки. Брадикардия, высокое кровяное давление, нере­гулярные дыхательные движения, повышение тонуса разгибателей и паралич 111 пары с отводом глаза и зрачка кнаружи и расширенным являются угрожающими признаками грыжи теменной доли или ствола мозга. Эти признаки подтверждают необходимость гипервентиляции, уменьшающей отек мозга, консультации нейрохирурга и, возможно, у младенца с выбухающим родничком субдуральной или вентрикулярной пункции (или той и другой).

Первоначальный внутривенный раствор должен включать глюкозу до тех пор, пока не будет исключена гипогликемия, как причина.

Желателен анамнез, собранный у родителей или ухаживающих. Иногда анамнез только от работников неотложной помощи. Важно знать, имеет ли ребенок какое-либо хроническое заболевание (диабет, гемофилия, эпилепсия, кистофиброз). Недавнее острое заболевание повышает вероятность комы, вызванной синдромом Рея, вирусным и бактериальным менингитом или значительно реже ГУС. Сочетание вирусного заболевания с внезапной и неукротимой рвотой в течение 1-3 дней неизменно предшествует коме от синдромом Рея. (Болезнь обычно вирусная, иногда ветряная оспа).

Травма является обычной причиной комы. Отсутствие данных анамнеза о травме, особенно, у младенцев, не исключает ее; наблюдается травма, не связанная с несчастным случаев или полная невнимательность ухащивающих.

При коме неизвестной этиологии необходимо исключать отравление. Отсутствие анамнеза потребления токсического вещества или приема медикаментов дома не исключает отравления, как причину комы неизвестного происхождения.

Часто анамнез выясняется совместно с кратким педиатрическим и неврологическим скрининг-обследованием. После оценки жизненных признаков и их значимости осуществляется общий осмотр с оценкой вероятности травмы. Показаны пальпация головы и родничка, обсле­дование ушей в связи с инфекцией или геморрагией и тщательное обследование ригидности шеи. Если обстоятельства подтверждают травму головы или шеи, голову и шею следует иммобилизовать так, чтобы не нарастала дислокация или перелом. Кожу следует осмот­реть в плане петехий или пурпуры, что подтверждает бактериемию, инфекцию, расстройства свертывания крови или травматическое кро­вотечение. Осмотр грудной клетки, живота и конечностей важен для исключения внутренней геморрагии, травматических переломов и др.

Неврологический осмотр позволяет оценить ответ на стимулы и глубину комы (ответ на вербальный или болевой стимул). Осмотр глаз в отношении зрачков, глазного дна и движений глаз важен. Спонтанны ли движения глаз или является ли необходимой делать "маневр кукольных глаз" (следят ли глаза за быстрой ротацией го­ловы). Обследование двигательной и чувствительной сферы оценива­ет асимметрию рефлексов, признак Бабинского, спонтанная поза или поза, вызванная вредными стимулами (поза декортикации или деце­ребрации).

Если причина комы неочевидна, необходимо провести немедлен­ные лабораторные тесты. Немедленно определить сахар крови (декстростикс), ОАК, ОАМ, полученной катетеризацией, если необходимо, рН, электролиты (включая бикарбонаты), мочевина крови, AST. Моча, кровь и желудочное содержимое следует сохранить на предмет скрининга токсинов, если первопричина не очевидна. Часто нужна спинальная пункция для выявления инфекции ЦНС. Отек соска зрительного нерва является относительным проти­вопоказанием к люмбальной пункции. Иногда необходима гемокульту­ра, начать АБ и сделать лучевое исследование мозга как раз до диагностической пункции. При подозрении на менингит и пункция предполагает нанести вред нужно начать АБ, а диагностическую пункцию сделать позже. Тесты, которые можно сделать не так сроч­но, но они полезны для выяснения причины комы, включают РО , РСО , уровни аммония, осмолярность крови и мочи, порфирины, уровни свинца и у новорожденных аминокислоты мочи и крови и ор­ганические кислоты мочи.