7. При рефрактерном статусе:
а). повторить фенитоин, фенобарбитал (5 мг/кг); мониторировать уровни крови. Поддерживать дыхание, кровяное давление.
б). в/в паральдегид 4% раствор или ректально паральдегид 0,1-0,3 мл/кг растворенный 1:1 в оливковом масле
в). суспензия вальпроевой кислоты 50 мг/мл растворенной 1:1, 30-60 мг/кг через рот или прямую кишку.
8. Общие анестетики
9. Учитывать первоначальные причины:
а). структурные расстройства или травму (даже не связанную с несчастным случаем). КТ.
б). инфекция: спинальная пункция, гемокультура, АБ
в). метаболические расстройства: лактат-ацидоз, токсическая уремия. Могут понадобиться бикарбонаты, медикация, скрининг токсинов, разумное назначение жидкостей
10. Поддерживающая терапия (если диазепам один достаточен для остановки эпистатуса); фенитоин 10 мг/кг, фенобарбитал 5-10 мг/кг и др.
ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
Критерии: 1. возраст от 3 мес до 5 лет (чаще от 6 мес до 3 лет); 2. лихорадка выше 38,8 ; 3. не-ЦНС инфекция. Более 90% случаев - генерализованные и короткие (менее 5 мин) и наблюдаются рано при ОМРА (средний отит, фарингит, аденит) заболеваниях. Фебрильные судороги наблюдаются у 2-3% детей. Гастроэнтерит, особенно связанный с шигеллой или кампилобактером, и инфекции мочевого тракта, встречаются реже. Инфантильная розеола является редкой, но классической причиной. Вирусные причины - 86% случаев Может быть причиной иммунизация.
Реже может наблюдаться эпистатус; лихорадка является обычной причиной эпистатуса в детском возрасте. Фебрильные судороги редко (2-4%) ведут к эпилепсии или повторным нефебрильным судорогам в позднем детстве и у взрослых. Шанс поздней эпилепсии выше, если фебрильные судороги имеют комплекс черт (продолжительность более 15 минут, более 1 судороги каждый день или фокальные черты). Другими побочными факторами являются ненормальный неврологический статус, предшествующий судорогам (церебральный паралич или умственная отсталость), раннее начало фебрильных судорог (до 1 года) и семейный анамнез эпилепсии. Даже при побочных факторах риск эпилепсии в поздней жизни низкий, на уровне 15-20%.
Повторные фебрильные судороги наблюдаются в 20-40% случаев, но в целом не ухудшают дальнесрочный прогноз.
Исследование электролитов сыворотки, глюкозы, кальция, рентген черепа или мозга редко бывают полезны.Лейкоциты более 20000 /mL или с выраженным сдвигом влево коррелирует с бактериемией, надо сделать ОАК и гемокультуру. Сывороточный натрий обычно слегка ниже, но не так, чтобы назначить лечение или чтобы вызвать судороги. Нужно исключить менингит! Признаки менингита (напряженный родничок, ригидность шеи, ступор, беспокойство) могут присутствовать, особенно у ребенка до 18 лет.
Пппосле контроля лихорадки и остановки угрожающих судорог врач должен решить, делать или нет спинальную пункцию. Если у ребенка были предшествующие фебрильные судороги не исключает менингит, как причина настоящего эпизода. Чем моложе ребенок, тем важнее спинальная пункция, т.к. клинические находки менее желательны в постановке диагноза. Если ребенок до 2-х лет и выздоровление медленное, вероятнее всего, пункцию следует сделать, в случае отсутствия других причин лихорадки или если полное диспансерное наблюдение невозможно осуществить. Иногда наблюдение в палате неотложной помощи в течение нескольких часов избегает необходимость пункции. (-) результат пункции не исключает настороженность в отношении менингита во время сходных фебрильных болезней; иногда необходима втрая пункция.
Лечение после судороги проблематично. Многие врачи выбирают лечение ребенка с поддерживаюющей дозы антиконвульсантов во время этой фебрильной болезни. Диазепам 0,5 мг/кг 2-3 раза в день через рот или прямую кишку используется в Европе и Японии с успехом как для профилактики, так и для предотвращения последующих судорог (свечи сейчас в США не используются). Фенобарбитал и вальпроат натрия являются другим выбором; однако, сонливость из-за нагрузки фенобарбиталом (около 5-10 мг/кг) часто неудобна как для врача, так и для родителей и иногда смущает оценку дальнейшего наблюдения. Вальпроевая кислота представляет больший риск и ее не следует давать при рвоте и ацидозе.
Большинство врачей выбирают наблюдать за больным без назначенияантиконвульсивных препаратов. Меры контроля лихорадки (антипиретики, приемлемые АБ при подозрении или обнаружении бактериального заболевания, обтирание губкой) являются краеугольными моментами лечения. Следует назначить ЭЭГ, если фебрильные судороги осложняются или необычные. При неосложненных фебрильных судорогах ЭЭГ часто нормальное. Около 10% имеют замедление или другие окципитальные нарушения. В идеале исследование следует проводить через неделю после болезни для исключения транзиторных находок. У старших детей 3/сек пиковых потенциалов предполагают генетическую предрасположенность к эпилепсии. У маленьких детей ЭЭГ иногда помогает в оценке вероятности возврата фебрильных или нефебрильных судорог.
Профилактика антиконвульсантами не требуется при неосложненных судорогах. Если они осложненные, или пролонгированные или если переубеждение не имеет успеха в снижении беспокойства семьи профилактика антиконвульсантами может быть показана и может снизить частоту повторных фебрильных и нефебрильных судорог. Одним препаратом является диазепам в самом начале лихорадки на протяжении фебрильного заболевания, как показано выше. Фенобарбитал 3-5 мг/кг/с как 1 доза перед сном является дешевой и безопасной альтернативой. Часто доза повышается постепенно (начиная с 2 мг/кг/с в первую неделю и повышая до 3 мг/кг/с на второй недели и т.д.) снижает побочные эффекты и жалобы. Уровень фенобарбитала в сыворотке желательно поддерживать 15-40 mg/мл.
Вальпроат натрия более вредный. У младенцев жидкая суспензия должна часто использоваться, но имеет короткий период полураспада и вызывает большие ЖКТ расстройства, чем покрытые капсулы у детей старшего возраста. Доза 15-60 мг/кг/с в 3-4 равные приемы. Необходимы предварительные лабораторные исследования. Фенитоин и карбамазепин не эффективны в профилактике фебрильных судорог.
ЛИХОРАДКА
Ректальная Т выше 38 С, во рту - выше 37,5 С, в подмышечной области - выше 37 С. Средняя температура тела во рту 37 С, нормальные колебания в течение дня от низкой 36,4 С утром до высокой 37,5 С поздно днем. Легкий подъем до 38-38,5 С может быть вызвана упражнениями, избыточной одеждой, горячей баней или горячей погодой. Кормление грудью или из бутылочки поднимает Т
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.