Задачи к государственным экзаменам по детским болезням, страница 9

Состояние средней тяжести. Эмоциональный тонус снижен: мальчик вялый, плаксивый, не интересуется игрушками. Аппетит снижен, повторная рвота без связи с приемом пищи. Кожные покровы бледные, синева под глазами. Тургор тканей и тонус мышц снижены. Контурируются лобные, теменные бугры, затылок скошен. Большой родничок 0,5х0,5 см, края плотные. Определяются реберные «четки», гаррисонова борозда, разболтанность суставов, симптом «складного ножа», ребенок не сидит, не встает. Зев розовый, зубов нет. Над легкими перкуторный звук ясный, легочный, дыхание жесткое. ЧД 28 в 1 мин. Пульс 130 уд/мин, ритмичный. Границы сердца не расширены. Тоны сердца глухие, систолический шум функционального характера над верхушкой. АД 110 и 70 мм рт.ст. Живот вздут, «лягушачий», печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Стул скудный, через день. Мочеиспускание редкое, моча с запахом ацетона. При исследовании мочи реакция Сулковича резко положительная.

1.  Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.  Составьте план обследования.

3.  Составьте план лечения.

ЗАДАЧА № 43

Мальчик 7 лет госпитализирован в состоянии средней тяжести с жалобами на боль в верхней половине живота, локализующуюся над пупком и распространяющуюся в область левого подреберья, тошноту и рвоту. Острому началу предшествовали преходящие диспепсические расстройства, чувство распирания и тяжести в эпигастрии, невыраженные болевые ощущения в области пупка. Состояние спровоцировано приемом большого количества фруктов. Во время приступа ребенок беспокоен, корчится от боли, несколько успокаивается лежа на животе или согнувшись на левом боку. Отмечены обильная рвота, метеоризм, учащенное дыхание, тахикардия приглушение тонов сердца. Лицо бледное, осунувшееся с особым зеленоватым оттенком кожи, выражающее страдание и боль, «запекшиеся» губы, синева под глазами, язык сухой, обложенный грязно-серым налетом. Единичные телеангиоэктазии (симптом «красных капелек»). Температура тела субфебрильная. Боль в верхней половине живота, возникает приступообразно, носит колющий опоясывающий характер, иррадиирует в левую половину грудной клетки.

Во время приступа болей живот мало доступен глубокой пальпации. При поверхностной пальпации определяются локализованный мышечный дефанс в виде косо идущего мышечного тяжа в левом подреберье и поперечно располагающаяся мышечная резистентность над пупком (симптом Керте), положительный симптом Мюсси-Георгиевского слева.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте интенсивную терапию. 
4. Дайте рекомендации больному при выписке из больницы.       

ЗАДАЧА № 44

Девочка 12 лет заболела остро: поднялась температура тела до 38,5^оС, появилась слабость, головная боль, на коже лица – высыпания в виде «бабочки», на конечностях — эритематозно-десквамативные высыпания. На третий день появились боли и припухлость в коленных и лучезапястных суставах. На седьмой день отмечены олигурия, распространенные отеки, макрогематурия. Объективно: состояние средней тяжести, подавлена, кожные покровы бледные, на лице – гиперемия, шелушение в форме бабочки, на верхних и нижних конечностях дискоидные очаги гиперемии, инфильтрации, фолликулярного гиперкератоза. Пастозность подкожной клетчатки в области голеней. Коленные и лучезапястные суставы несколько дефигурированы. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Границы сердца перкуторно не расширены, первый тон на верхушке приглушен, короткий систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 100 в минуту. АД — 140 и100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется у края реберной дуги, селезенка не увеличена. В ОАК – эр. – 3,5х10¹²/л, Нв – 99 г/л, L- 3,2х10⁹/л, тромб. – 100х10⁹/л, СОЭ – 60мм/ч. В ОАМ – белок 0,1%₀, уд. вес 1028, лейкоциты 5-6 в поле зрения, макрогематурия, гиалиновые, зернистые цилиндры 1-2 в поле зрения.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Составьте план лечения.

Задача № 45.

Аня А., 6 лет жалуется на боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Заболела остро, 2 года назад: повысилась температура тела, появилась боль и отечность в правом голеностопном суставе, через месяц – отек левого голеностопного сустава, через 3 месяца – обоих коленных и лучезапястных суставов. Наблюдается и лечится у ревматолога по месту жительства. При осмотре состояние средней тяжести, выявлена атрофия мышц кисти и предплечий, голеней. Пораженные суставы деформированы, движения в них ограничены. Наблюдается утренняя скованность в суставах около часа. ЧД 24 в минуту. ЧСС – 120 в минуту, тоны сердца приглушены. АД – 85 и 55 мм. рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. В ОАК – эр.-3,2х10¹²/л, Нв – 99 г/л, L- 7,2х10⁹/л, п- 1%, с- 70%, л-20%, м-9%. Б/х анализ крови – СРБ ++, белковые фракции: альбумины-40%, глобулины – 60% (α₁-8,3%, α₂-13,6%, β-17,3%, γ-24,8%), сиаловые кислоты – 0,340. Рентгенограмма голеностопных суставов: сужение суставной щели, единичные узуры суставной поверхности, остеопороз.

1.  Поставьте и обоснуйте диагноз.

2.  Составьте план обследования и лечения.

ЗАДАЧА №  46

               Ребенок 6 месяцев лечился в пульмонологическом отделении по поводу ОРВИ. Выписан с выздоровлением. Через 2 недели вновь повысилась температура до 37,2^о, появились насморк и кашель. Через 5 дней температура нормализовалась, но кашель усилился, ухудшился аппетит, и ребенок вновь направлен на госпитализацию и пульмоотделение.

               При осмотре в приемном покое: состояние тяжелое, ребенок вялый, лицо одутловатое. Кожные покровы чистые, бледные. Над легкими выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы по всем полям. ЧД – 52 в минуту, сердечные тоны приглушены. ЧСС – 132 в минуту. Во время осмотра зева был приступ кашля, на высоте которого задержка дыхания 10 сек., лицо стало гиперемированным, цианотичным. Приступ закончился отхождением густой слизи. Мать отмечает, что в последние дни кашель приобрел подобный характер до 20-25 раз в сутки.

1.  Поставьте диагноз.

2.  Назначьте исследования, подтверждающие диагноз.

3.  Дальнейшая тактика врача приемного покоя.

4.  Назначьте лечение.