3. постоянная гипотония или атония нижнего сфинктера пищевода, вызывающая хронический рефлюкс.
Однако ЖПР может иметь и иную, не связанную со сфинктером этиологию:
- неправильное положение выступа кардии, которое в некоторых случаях является предпосылкой для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но подтягивает через это отверствие лишь интраабдоминальный отдел пищевода и анатомическую кардию;
- верхняя полярная гастрэктомия или любое другое вмешательство, способное нарушить антирефлюксный барьер;
- беременность - около половины женщин жалуются на изжогу или отрыжку, особенно в последние три месяца беременности (прогесте- рон);
- склеродермия;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- злоупотребление алкоголем, курение, жирная пища, шоколад, кофе, а также ожирение, некоторые лекарственные препараты (теофил- лин, антихолинергические средства, ингибиторы кальция, диазепам, НПВС, прогестерон);
- повышение агрессивности желудочного содержимого;
- нарушение желудочной эвакуации.
Возникнув первично или вторично, недостаточность НПС способствует регургитации желудочного содержимого в пищевод. При этом СО пищевода способствуют агрессивные свойства регургитата. Имеет значение также частота ГЭР, время экспозиции регургитата и, соответственно, клиренс пищевода, уровень закисления внутри пищевода, что прямо зависит от степени повышения кислото- и фер- менто- (протеазо-) продукции в желудке, наличия хеликобактерной инфекции.
В настоящее время нет общепринятой классификации эзофагита у детей. Однако исследователи наблюдают те же 5 градаций, что и у взрослых.
КЛИНИКА: характерными симптомами ЖПР являются изжога или ретростернальная восходящая боль, напоминающая жжение и возникающая в основном после еды, при наклоне туловища вперед или в некоторых положениях ночью, срыгивание воздуха или пищи и кислая отрыжка. Менее характерные проявления - локализованная боль в эпигастрии, не отдающая вверх, болезненные ретростернальные ощущения, возникающие при глотании и дисфагии, сопровождающейся чувством блокирования пищи после глотания. Два последних симптома указывают на рефлюкс, осложненный эзофагитом или стенозом, а также на возможность сочетания рефлюкса с нарушениями моторики пищевода. К атипичным признакам ЖПР можно отнести боль в области сердца с отрицательным сердечным балансом, болезненные проявления в носоглотке или бронхолегочные нарушения; только ночная симптоматика.
Боль может иррадиировать в межлопаточную область надплечья, обе половины грудной глетки. Боль и жжение бывают более выражен- ными после употребления соленой, острой, грубой пищи, а также при отрыжке желчью. Иногда боль носит сжимающий характер. Реже встречается саливация, кашель, чувство удушья.
У больных наиболее часто выявляют синдром соматизации (ощущение недомогания, утомления, истощения) и синдром ипохондрии
(большая или меньшая погруженность в собственные ощущения и прогнозы). Последний оказывает влияние на течение и исход рефлюкс- ной болезни.
Выраженность клинической симптоматики РЭ в значительной степени зависит от возраста больных, характера и выраженности изменений СО пищевода, сочетания с поражениями верхнего отдела ЖКТ.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) мультифакторная, но первично - расстройство ДА. То, что кислота находится не на том месте, более важно, чем избыточное ее количество. При ГЭРБ физиологические нарушения включают: повышенное число реф- люксных эпизодов, дефективный кислотный клиренс из пищевода, сниженное давление НПС, задержка опорожнения желудка.
ДИАГНОСТИКА: желудочно-пищеводная эндоскопия (в 60-77% случаев на фоне ЖПР обнаруживается эрозивный или язвенный эзофагит, степень тяжести которого устанавливается классификацией Савари и Миллера); рН-метрия или суточное мониторирование рН с помощью аппарата Хольтера; пролонгированная маномометрия (с использованием микротрансдуцеров давления), эзофагограмма с барием, сцинтиграфия. Опыты на животных показали, что первичной перистальтике пищевода предшествует волна торможения, распространяющаяся быстро вниз по пищеводу. Это называется релаксацией НПС. Присутствие этой релаксации не м.б. определена матометрически из-за отсутствия тонуса. Создавая искусственную зону высокого давления путем имплантирования внутрипищеводного баллона позволяет измерить изменения давления между баллоном и стенкой пищевода. Име- ется корреляция между степенью релаксации и распространяющейся скорости сокращений. Если релаксация нормальная, то сокращения распространяются с нормальной скоростью. Если релаксации нет, то одновременно наблюдаются сокращения. Одновременные сокращения являются основой первичных расстройств ДА пищевода. Нарушения в распространяющейся скорости могут иметь вклад у больных с ГЭРБ путем нарушенного кислотного клиренса.
ОСЛОЖНЕНИЯ: эзофагит Баррета (10-15%), язва пищевода (2- 7%), кровотечение (менее 2%), прободение (менее 0,2%), сужение пищевода (4-20%).
Первые рекомендации врача касаются гигиенических правил и диеты.После принятия пищи малыми дозами избегать наклонов вперед и не ложиться, приподнять головную часть кровати на 15-20 см, не носить слишком тесную одежду, отказаться от курения, ограничить потребление продуктов, вызывающих снижение давления нижнего пищеводного сфинктера (жиры, алкоголь, томаты, чай, соки цитрусо- вых, шоколад, мята, кофе, приправы, газированные напитки), по возможности избегать прием ряда препаратов. Лечение имеет 2 основных направления: коррекция вышеуказанных нарушений ДА прокинетиками и подавление или нейтрализация кислотной секреции.
Эндоскопическое выздоровление менее важно для больного, чем ликвидация симптомов. Применяют антациды (симптоматическое, легкая форма), антисекреторные (зантак, легкая и средняя тяжесть, могут понадобиться высокие дозы) средства, прокинетики (цизаприд 10 мг
4 р. в день (легкая и средняя тяжесть - один, при тяжелой - в комбинации с ранитидином 8 нед.), ингибиторы протонового насоса
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.