Язвенная болезнь, Язва антрального отдела желудка, Фаза обострения, Средняя степень тяжести

Страницы работы

23 страницы (Word-файл)

Содержание работы

ГОУ ВПО Амурская Государственная Медицинская Академия

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Язвенная болезнь. Язва антрального отдела желудка. Фаза обострения. Средняя степень тяжести.

Куратор:

Преподаватель: асс., к.м.н.

Благовещенск.

Паспортная часть.

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст: (73 года)

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: среднее специальное

Профессия: пенсионер

Место жительства:

Дата поступления в стационар: .

Дата курации:

Жалобы.

На момент поступления боли в эпигастрии, носящие ноющий, тупой характер, иррадиирущие в левое подреберье, «голодные», «ночные», снимаются едой. Изжога; горечь во рту; тошнота; рвота, приносящая облегчение; сухость во рту; неустойчивый стул (чередование диареи и запоров). Стала замечать быструю утомляемость и бессонницу.

Anamnesisvitae.

Родилась в 1938 году. Уроженка Амурской области.

Факторы риска: ночной режим работы, неполноценное, нерациональное питание.

Наследственность: гастрит у отца.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыльцу, цветение трав. Был Отек Квинке.

Гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.  Беременностей 3, родов 2, абортов 1. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Черепно-мозговая травма в 1982году.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, болезнь боткина и кожно-венерические заболевания отрицает.

Anamnesismorbi.

Считает себя больной с марта 2012 года, когда впервые появились тошнота, рвота, изжога и горечь во рту, остро поднялась температура, стул был зеленого цвета. Скорой медицинской помощью была доставлена в 1 корпус городской больницы. Поставлен диагноз: Камень в желчном протоке. При проведении гастроскопии обнаружена язва 4 на 2 см. В качестве лечения получала квамател, амоксиклав, кларамидин, маалокс.

Летом самостоятельно лечилась маалоксом и амезом.

В августе проходила контрольную гастроскопию, обнаружена язва 1 см.

На фоне амбулаторного лечения обострились боли. Доставлена скорой медицинской помощью в стационар.

Statuspraesens

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение астеническое.

Рост – 170 см, вес 60 кг.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно. Мускулатура развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Наблюдаются периферические отеки на ногах. Щитовидная железа не увеличена. Кости и суставы не деформированы. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка астенической формы, эпигастральный угол острый, над- и подключичные ямки незначительно выражены, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание регулярное с ЧД 17.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная, умеренной резистентности.

Голосовой дрожание:

Точки

правое легкое

левое легкое

Передняя поверхность

II межреберье

Не изменено

Не изменено

I межреберье

Не изменено

Не изменено

Над ключицей

Не изменено

Не изменено

Моренгеймовская ямка

Не изменено

Не изменено

 

Задняя поверхность

Под лопаткой

Не изменено

Не изменено

Нижняя треть межлопаточного пространства

Не изменено

Не изменено

Верхняя треть межлопаточного пространства

Не изменено

Не изменено

Над лопаткой

Не изменено

Не изменено

По лопатке

Не изменено

Не изменено

Гамма звучности:

Справа

Слева

По передней поверхности

I м/р по линии med. clavicularis

II м/р по линии med. clavicularis

Над ключицей

Морингеймовская ямка

По задней поверхности

Под углом лопатки

н/3 межлопаточного пространства

в/3 межлопаточного пространства

Над лопаткой

По лопатки

Сравнительная перкуссия легких:

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Медицина
Тип:
Дополнительные материалы
Размер файла:
114 Kb
Скачали:
0