Язвенная болезнь, Язва антрального отдела желудка, Фаза обострения, Средняя степень тяжести

ГОУ ВПО Амурская Государственная Медицинская Академия

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Язвенная болезнь. Язва антрального отдела желудка. Фаза обострения. Средняя степень тяжести.

Куратор:

Преподаватель: асс., к.м.н.

Благовещенск.

Паспортная часть.

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст: (73 года)

Пол: женский

Национальность: русская

Образование: среднее специальное

Профессия: пенсионер

Место жительства:

Дата поступления в стационар: .

Дата курации:

Жалобы.

На момент поступления боли в эпигастрии, носящие ноющий, тупой характер, иррадиирущие в левое подреберье, «голодные», «ночные», снимаются едой. Изжога; горечь во рту; тошнота; рвота, приносящая облегчение; сухость во рту; неустойчивый стул (чередование диареи и запоров). Стала замечать быструю утомляемость и бессонницу.

Anamnesisvitae.

Родилась в 1938 году. Уроженка Амурской области.

Факторы риска: ночной режим работы, неполноценное, нерациональное питание.

Наследственность: гастрит у отца.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пыльцу, цветение трав. Был Отек Квинке.

Гинекологический анамнез: Менструации с 12 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.  Беременностей 3, родов 2, абортов 1. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Черепно-мозговая травма в 1982году.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, болезнь боткина и кожно-венерические заболевания отрицает.

Anamnesismorbi.

Считает себя больной с марта 2012 года, когда впервые появились тошнота, рвота, изжога и горечь во рту, остро поднялась температура, стул был зеленого цвета. Скорой медицинской помощью была доставлена в 1 корпус городской больницы. Поставлен диагноз: Камень в желчном протоке. При проведении гастроскопии обнаружена язва 4 на 2 см. В качестве лечения получала квамател, амоксиклав, кларамидин, маалокс.

Летом самостоятельно лечилась маалоксом и амезом.

В августе проходила контрольную гастроскопию, обнаружена язва 1 см.

На фоне амбулаторного лечения обострились боли. Доставлена скорой медицинской помощью в стационар.

Statuspraesens

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение астеническое.

Рост – 170 см, вес 60 кг.

Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно. Мускулатура развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Наблюдаются периферические отеки на ногах. Щитовидная железа не увеличена. Кости и суставы не деформированы. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка астенической формы, эпигастральный угол острый, над- и подключичные ямки незначительно выражены, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание регулярное с ЧД 17.

Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная, умеренной резистентности.

Голосовой дрожание:

Гамма звучности:

Сравнительная перкуссия легких: