Язвенная болезнь, Язва антрального отдела желудка, Фаза обострения, Средняя степень тяжести, страница 6

Выписной эпикриз:

Больная находилась на стационарном лечении 2012года с диагнозом: Язвенная болезнь. Язва антрального отдела желудка, фаза обострения, средняя степень тяжести.

Диагноз выставлен на основании:

1.  Жалоб: боли в эпигастрии, носящие ноющий, тупой характер, иррадиирущие в левое подреберье, «голодные», «ночные», снимаются едой. Изжога; горечь во рту; тошнота; рвота, приносящая облегчение; сухость во рту; неустойчивый стул (чередование диареи и запоров).

2.  Anamnesis vitae: ночной режим работы, нерегулярное нерациональное питание. Наследственность – наличие гастрита у отца.

3.  Anamnesis morbi: Считает себя больной с марта 2012 года, когда впервые появились тошнота, рвота, изжога и горечь во рту, остро поднялась температура, стул был зеленого цвета. Скорой медицинской помощью была доставлена в 1 корпус городской больницы. Поставлен диагноз: Камень в желчном протоке. При проведении гастроскопии обнаружена язва 4 на 2 см.

В качестве лечения получала квамател, амоксиклав, кларамидин, маалокс.

Летом самостоятельно лечилась маалоксом и амезом. В августе проходила контрольную гастроскопию, обнаружена язва 1 см.

На фоне амбулаторного лечения обострились боли. Доставлена скорой медицинской помощью в стационар.

4.  Status praesens: язык обложен белым налетом, болезненность при ориентировочной пальпации с правой стороны, болезненность при глубокой методической скользящей пальпации большой кривизны желудка и его пилорического отдела по методу Образцова – Стражеско. Границы печени увеличены. Положительны симптомы Менделя, Лаэннека, Ортнера и Лепине с правой стороны.

Дополнительных методов исследования:

1). Клинический анализ крови от 21.09.2012г: Hb 92 г/л, Er 3,48 * 10¹²/л, ЦП 0,79, Tr 166 /л, Le 7,0 * 10⁹/л, п/я 5%, с 77%, Li 11%, м  7%, СОЭ 23 мм/ч,

2). Биохимический анализ крови от 21.09.2012г.: общий белок 52 г/л, билирубин общ. 14 мкмоль/л, прям.2мкмоль/л,          непрям. 12 мкмоль/л, ПТИ 79%, С-реактивный белок ++++, глюкоза 4,8 ммоль/л, амилаза 84

3). Общий анализ мочи от 21.09.2012г: относительная плотность 1015, б – отр., с – отр., лейкоциты – 3-5 в поле зрения;

4). ЭКГ: Синусовый ритм. Частота 76 уд/мин. Наджелудочковая экстрасистолия. Диффузные изменения в миокарде.

5). Гастроскопия: В антральном отделе по малой кривизне язва 0,8 см в диаметре. Дно покрыто гемосидерином.

6). УЗИ: Умеренная гепатомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени, конкременты в полости желчного пузыря.

Больная получала лечение: диета ЩД, постельный режим, 1. Omeprazoli, 20mg 2 раза в день 2 недели, 2. Clarithromycini 500mg 2 раза в день 2 недели, 3. Amoxycillini 1000mg 2 раза в день 2 недели.

Больная выписывается в удовлетворительном состоянии. Болевой синдром купирован. На гастроскопии язва в стадию рубца. Рекомендуется диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдение режима питания и труда. Рекомендуется продолжить лечение  1. Omeprazoli, 20mg 2 раза в день 10 дней, 2. «De-nol» 120mg 4 раза в день 10 дней, 3. Tetracyclini 500mg 4 раза в день 10 дней, 4. Metronidazoli 500mg 3 раза в день 10 дней. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев.

Дневники наблюдения.