6. Пилорический отдел желудка – не пальпируется из-за чрезмерного напряжения мышц живота и выраженного болевого синдрома.
7. Поджелудочная железа – не пальпируется.
Печень:
Размеры печени по Курлову 10*9*8,5 см.
Пальпируется методом глубокой бимануальной пальпации на вдохе, на 3 см выступает за край реберной дуги, мягкой консистенции, гладкая, но умеренная болезненность.
Селезенка:
Поперечник – 5см;
Длинник – 4 см.
Селезенка не пальпируется.
Симптомы:
Симптом Менделя – положителен с правой стороны.
Симптом Лаэннека – положителен с правой стороны.
Симптом Кера и симптом Мерфи – отрицательны.
Симптом Ортнера и симптом Лепине – положительны.
Заключение: при осмотре органов пищеварения выявлена сухость и обложеность языка белым налетом, болезненность при ориентировочной пальпации с правой стороны, болезненность при глубокой методической скользящей пальпации большой кривизны желудка и его пилорического отдела по методу Образцова – Стражеско. Границы печени увеличены. Положительны симптомы Менделя, Лаэннека, Ортнера и Лепине с правой стороны.
Органы мочевыделения.
Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются методом глубокой методической скользящей бимануальной пальпации по Образцову – Стражеско. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Заключение: со стороны мочеполовой системы патологии не выявлено.
Дополнительные методы исследования.
Клинический анализ крови:
21.09.2012г
Hb 92 г/л
Er 3,48 * 1012/л
ЦП 0,79
Tr 166 /л
Le 7,0 * 109/л п/я 5%
с 77%
Li 11%
м 7%
СОЭ 23 мм/ч
Биохимический анализ крови:
21.09.2012г.
Общий белок 52 г/л
Билирубин общ. 14 мкмоль/л прям. 2 мкмоль/л непрям. 12 мкмоль/л
ПТИ 79%
С-реактивный белок ++++
Глюкоза 4,8 ммоль/л
Амилаза 84
Общий анализ мочи:
Относительная плотность 1015
б – отр.
с – отр.
лейкоциты – 3-5 в поле зрения
ЭКГ:
Синусовый ритм. Частота 76 уд/мин. Наджелудочковая экстрасистолия. Диффузные изменения в миокарде.
Гастроскопия:
В антральном отделе по малой кривизне язва 0,8 см в диаметре. Дно покрыто гемосидерином.
УЗИ:
Умеренная гепатомегалия, диффузные изменения в паренхиме печени, конкременты в полости желчного пузыря.
Обоснование диагноза
ДИАГНОЗ: Язвенная болезнь. Язва антрального отдела желудка, фаза обострения, средняя степень тяжести.
Диагноз выставлен на основании:
1. Жалоб: боли в эпигастрии, носящие ноющий, тупой характер, иррадиирущие в левое подреберье, «голодные», «ночные», снимаются едой. Изжога; горечь во рту; тошнота; рвота, приносящая облегчение; сухость во рту; неустойчивый стул (чередование диареи и запоров).
2. Anamnesis vitae: ночной режим работы, нерегулярное нерациональное питание. Наследственность – наличие гастрита у отца.
3. Anamnesis morbi: Считает себя больной с марта 2012 года, когда впервые появились тошнота, рвота, изжога и горечь во рту, остро поднялась температура, стул был зеленого цвета. Скорой медицинской помощью была доставлена в 1 корпус городской больницы. Поставлен диагноз: Камень в желчном протоке. При проведении гастроскопии обнаружена язва 4 на 2 см.
В качестве лечения получала квамател, амоксиклав, кларамидин, маалокс.
Летом самостоятельно лечилась маалоксом и амезом. В августе проходила контрольную гастроскопию, обнаружена язва 1 см.
На фоне амбулаторного лечения обострились боли. Доставлена скорой медицинской помощью в стационар.
4. Status praesens: язык обложен белым налетом, болезненность при ориентировочной пальпации с правой стороны, болезненность при глубокой методической скользящей пальпации большой кривизны желудка и его пилорического отдела по методу Образцова – Стражеско. Границы печени увеличены. Положительны симптомы Менделя, Лаэннека, Ортнера и Лепине с правой стороны.
5. Дополнительных методов исследования: 1). Клинический анализ крови СОЭ – 23 мм/ч; 2). Биохимический анализ крови фибриноген 5,6 г/л, С-реактивный белок ++++; 3). Гастроскопии: В антральном отделе по малой кривизне язва 0,8 см в диаметре. Дно покрыто гемосидерином.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.