В настоящее время растет удельное число лиц, госпитализируемых с симптомами СН. В настоящее время этот показатель составляет 2,1%. Ежегодное увеличение числа больных с симптомами СН (более 5%) в странах третьего мира, вставших на путь индустриализации, стало подтверждением общемировой тенденции.
Медицинское сообщество вынуждено констатировать, что неуклонный рост числа пациентов с СН происходит на фоне неизменившегося за последние 10 лет прогноза относительно жизни (для мужчин – 1,7 г, женщины 3,2 г.- с момента установления диагноза.).
Таким образом, прогрессирующее постарение населения, увеличение числа лиц, перенесших инфаркт миокарда, значительное число пациентов с неадекватным контролем артериальной гипертензии делают проблему оптимизации лечения СН важнейшей в современной кардиологии.
В основе современных схем лечения СН лежат теории, объясняющие ее патогенез.
В 90-х годах ХХ века общепринятой теорией патогенеза СН стала нейрогормональная теория, основанная на представлении о чрезмерной активации при СН нейрогормональных систем и симпатино-адреноловой. Три основных гормона (ангиотеизин II, альдостерон, порадреналин), продуцируемые этими системами, ответственны за неуклонную гиперплазию и пролиферацию кардиомиоцитов, нарушение синтеза колагена и избыточную продукцию стромы. Именно эти патофизиологические процессы приводят к ремоделированию миокарда и сосудов. Возникающая на этом фоне систолическая и диастолическая дисфункции левого желудочка в свою очередь потенциируют повышение активности ренинангиотеизин – альдостероновой и симпатико-адреналовой систем, замыкая тем самым патологический круг и поддерживая высокий потенциал повреждения миокарда и фатальных аритмий.
Важная роль в этом процессе принадлежит повышенному уровню норадреналина обуславливающего:
1) дисфункцию, некроз кардиомиоцитов;
2) гипертрофию миокарда;
3) увеличение ЧСС- упорочение диастолы;
4) изменение чувствительности и количества активных β-рецепторов в миокарде. Таким образом, уменьшение ЧСС, удлинение диастолы и снижение повышенной активности нерадреналина становится насущной проблемой врача.
К сожалению, еще в начале 90-х гг. отношение к блок, было основано на представлении о них как о препаратах, в первую очередь снижающих сократительную способность миокарда, поэтому СН являлось противопоказанием к их назначению. Формированию этого мнения во многом способствовал анализ клинического состояния пациентов сразу после начала терапии β-блокаторами. Именно в этот период блокада незначительного числа сохранивших активность β1-рецепторов приводит к снижению инотропной функции миокарда, а блокада β2-рецепторов – к периферической вазодилатации, что значительно ухудшает самочувствие пациентов. Однако уже через насколько недель клиническая картина резко изменяется, достоверно возрастает ударный объем и толерантность к физической нагрузке. Долгий и трудный опыт терапии больных с ХСН β- блокаторами позволил разработать жесткие методологические требования к ней.
- нельзя начинать терапию β-блок при исходно нестабильном состоянии пациента (все случаи, требующие в/в введения мочегонных препаратов и средств с инотропным действием противопоказаны для начала терапии).
- Наиболее сложный период терапии β-блокаторами – стартовый период, он занимает от 2 до 6 недель (15-30% отмечают в это время значительные побочные эффекты).
- Терапия должна начинаться с назначения минимальных доз β-блокаторов.
- Дозу β-блокаторов следует титрировать, повышая до максимально возможной.
- Конечной точкой титрации должна быть или максимальная терапевтическая доза, либо доза меньше той, при которой не удается преодолеть стойкий побочный эффект.
- Терапия β-блокаторами осуществляется пожизненно.
Когда говорим о β-блокаторах, то должны отчетливо понимать что этот класс препаратов насчитывает десятки форм, поэтому нельзя говорить о классовом эффекте β-блокаторов. Речь должна идти о препаратах, отвечающих требованиям доказательной медицины (карведилол, бисопролол, метопролол). Многочисленные исследования подтвердили их безопасность и эффективность в лечении ХСН любой стадии.
Согласно исследованию IMPOVEMENT российские врачи следят за достижениями современной медицины и по частоте применения β-адреноблокаторов у больных с ХСН наши терапевты заняли одну из ведущих позиций, значительно уступая лишь врачам из Нидерландов и Швеции. «Ложкой дегтя в бочке меда » следует признать тот факт, что поти у 90% пациентов использовались обзидон и атенолол, эффект которых у пациентов с ХСН не доказан, поэтому активнее должны внедряться в терапию декомпенсированных больных оптимальные, с точки зрения доказательной медицины β-адреноблокаторы – корведилол, бисопролол, формы метопролола с замедленным действием.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.