После очевидного успеха ингибиторов АПФ и β-ариноблокаторов казалось, что разработка новых нейрогормональных ингибиторов не за горами и скоро врачи получат новые эффективные препараты для лечения ХСН. Однако реальность оказалась гораздо сложнее. Ни блокаторы нейропептидоз, ни ингибиторы вазопептидаз, ни эндотелиновые препараты, ни наиболее тщательно исследованные антогонисты к рецепторам ангоетеизина II (АРА) пока не продемонстрировали свои способности заменить ингибиторы АПФ и β-адриноблокаторы или хотя бы, стать в один ряд с ними. Так, например, в ходе исследования ELITE II стояла цель доказать превосходство АРА ЛОСАРТАНА над родоначальником класса АПФ каптоприлом. Однако, наоборот, была выявлена отчетливая тенденция к меньшему числу случаев смерти в группе пациентов принимающих каптоприл. Таким образом, АРА сегодня занимают позицию во втором ряду лечения ХСН и благодоря лучшей переносимости могут заменить ингибиторы АПФ при плохой переносимости последних (а это около 5% больных с декомпенсацией).
Для ингибиторов вазопептидаз, объеденяющих свойства ингибиторов АПФ и блокираторов нейроэндопептидаз не до конца решены вопросы базопасности. Блокаторы эндотелиновых рецепторов пока не продемонстрировали своих очивидных положительных свойств и продолжают интенсивно изучаться, тоже относится и к антогонистам вазопрессиновых рецепторов.
Следует подчеркнуть, что не смотря на все перспективы и теоретические обоснования пользы применения препаратов, влияющих на нейрогормоны при лечении ХСН, найти адекватную замену ингибиторам АПФ и β-адриноблокаторов.
Одним из наиболее исследованным препаратом, оказывающих артериолодилатирующее действие следует признать блокаторы медленных кальцевых каналов группы дегидроперидинов, прежде всего нифедилин короткого действия. Как сегодня хорошо известно, несмотря на кратковременный клинический эффект, длительное применение этого препарата чревато негативным влиянием на прогноз, прежде всего вследствие гиперактивации нейрогормонов (ренин-ангиотеизин-альдостероневой и симпатико-адреноловой систем). Во многом это связывалось со значительными колебаниями концентрации нифедипина в плазме крови больных из-за особенностей фармаколинетики коротко действующей формы препарата.
Однако, в клинической практике появились длительно действующие дигидроперидины-омлодипин, лацидипин, фелодипин, осмо-алатат, которые имеют более длительный период полувыведения из организма и гораздо слабее, чем нефидипин активируют нейрогормоны, а во-вторых, дигидроперидины предполагалось применять только в дополнение к ингибиторам АПФ, которые должны предотвращать возможную гиперпродукцию нейрогормонов и побочные реакции, свойственные блокаторам медленных кальциевых каналов, при сохранении их гемодинамических эффектов.
Так, при исследовании PRAISE в котором на период до 14 мес. в дополнении к терапии АПФ, могегонными препаратами и СГ назначался амлодипин (10мг/сут) было выявлено снижение смертности в контрольной группе до 16 %. Однако при более внимательном рассмотрении результатов исследования оказалось, что амлодипил у пациентов с ИБС влияние на смерть не оказывал, а снижение смертности зафиксировано у пациентов с нейшемической этиологией ХСН (до 45%), при этом наблюдались побочные реакции на применение амлодипина в виде отеков (27% против 18% в группе плацебо) отека легких (15% против 10%). Поэтому, хотя возможность дополнительного улучшения прогноза у больных с ХСН при комбинированном назначении амлодипина и ингибиторов АПФ вдохновляла, но оставались сомнения из-за того, что даже ингибиторы АПФ не смогли блокировать негативные свойства дигидроперидинов.
В другом исследовании применялся еще один дигидроперидин – фелодипин. Препарат не оказывал достоверного влияния на выживаемость, госпитализацию, но частота отеков как побочного эффекта терапии при лечении фелодипином достоверно увеличилась с 13 до 21%.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.