Удельное число лиц, госпитализируемых с симптомами сердечной недостаточности, страница 2

Еще в 1995 г. во все рекомендации по лечению ХСН  вошла фраза «Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН (вне зависимости от этиологии и стадии заболевания) и неназначение этих препаратов пациентам с декомпенсацией сердечной деятельности не может считаться оправданной и ведет к сознательному повышению риска смерти больных с ХСН» (например, крайняя выраженность клап. стенозов).

Сегодня на повестке дня уже стоит вопрос о профилактическом применении ингибиторов АПФ для предотвращения развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ХСН. Сегодня частота применения ингибиторов у больных с ХСН врачами-практиками отражает степень образованности и восприимчивости терапевтами и кардиологами данных полученных в рамках крупных исследований, формирующих принципы доказательной медицины. Согласно тому же исследованию IMPROOVEMENT по этому показателю наши врачи находятся на среднем европейском уровне, однако в то же время ингибиторы АПФ все еще назначаются далеко не всем декомпенсированным больным, поэтому до идеала довольно далеко.

К тому же продолжает активно обсуждаться вопрос о применяемых дозах препаратов. Проблема сравнительной эффективности  низких и высоких доз ингибиторов АПФ активно исследовалось, однако однозначных ответов получить не удалось. Причиной является поллизия между тем, чего добивались в крупных контролируемых исследованиях ингибиторов АПФ, и тем, какие цели ставят перед собой практические врачи.

В клинических исследованиях основная цель – это доказать эффективность исследования в популяции, поэтому дозы двух классических ингибиторов АПФ каптоприла и эналаприла составляли соответственно 150 и 40 мг/сут (CONSENSUS, SAVE, SOLVD).

В реальной практике врача прежде всего беспокоят  разумная эффективность, а главное безопасность лечения данного конкретного больного, поэтому ингибиторы АПФ применяют в гораздо меньших дозах. В Европе врачи терапевты в реальной жизни назначают каптоприл в среднем 48 мг/сут (32% от мах.), средняя доза эналоприла 13,2 мг/сут (33% от мах.).

Похожие результаты и в нашей стране. Отсюда напрашивается вывод, что даже если врачи и назначают больным с ХСН ингибиторы АПФ, то в невысоких дозах. Указанная разница  между рекомендуемыми по результатам исследований и применяемыми на практике дозами ингибиторов АПФ характеризует разумную осторожность и, консервативность практикующих врачей.

По результатам исследований на NETWORK,  ATLAS можно  заключить, что стремление к назначению высоких доз ингибиторов АПФ больным с ХСН, по-видимому, может несколько повысить их эффективность, хотя и риск побочных эффектов, и, естественно, стоимость лечения возрастает. Однако вопрос о дозировках не так прост, как кажется на первый взгляд и имеет выраженную национальную окраску.

В США, например, строго рекомендуется использовать высокие дозы ингибиторов АПФ (каптоприл до 150-300 мг/сут). В других странах (в т.ч. и в России) выполнение таких рекомендаций просто не возможно. В китайском исследовании по применению каптоприла после ИМ пациентов едва удавалось довести до дозировок  25-50 мг. Очевидно, что переносимость лекарств варьирует от нации к нации. Это, кстати, относится не только к ингибиторам АПФ. Никогда в России не применялись 240 мг пропраполола с первого дня после острого ИМ или 400 мг нифедипина пр лечении первичной легочной гипертензии, как это рекомендовалось в США, по той простой причине, что пациенты таких дозировок просто не переносили.

Итак, необходимо отметить, что общим принципом лечения ХСН должно быть начало терапии с малых доз препарата, с медленным их повышением до оптимального (с точки зрения клинической эффективности и безопасности) уровня. Роль интуиции, знание врачом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики применяемых препаратов играют ведущую роль в подборе адекватных дозировок ингибиторов АПФ больных с ХСН. В реальной практике целевыми дозами ингибиторов АПФ при лечении ХСН следует считать: до 75 мг каптоприла, до 20 мг эналаприла,  до 10 мг рамиприла,   до 4 мг периндоприла.