В различных источниках отмечается, что эндоскопический гемостаз является эффективным и безопасным методом остановки продолжающегося язвенного кровотечения [11,12]. Нужно отметить, что у пациентов с признаками продолжающегося язвенного кровотечения при первичной ФГС значительно снижался уровень рецидивов кровотечения, потребности в гемотрансфузии и экстренных оперативных вмешательствах при использовании методов эндоскопического гемостаза (биполярная электрокоагуляция, тепловой зонд и инъекционная терапия) [13 – 15].
Ни в одном из этих исследований не проводился детальный экономический анализ стоимости лечения в зависимости от применяемых методов. Более того, ни разу не опубликовывался какой-либо метод оценки стоимости различных способов лечения ЖКК. Таким образом, целями настоящего исследования применения теплового зонда, инъекций адреналина и медикаментозно-хирургического способа у пациентов с наличием признаков кровотечения при экстренной ФГС являлись: 1) оценить и сравнить непосредственную стоимость каждого из методов, 2) определить для каждого метода критерий «стоимость-эффективность», 3) уточнить детали специфического метода оценки стоимости данных медицинских услуг.
Материалы и методы
Данное исследование эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях, проспективно сравнивавшее применение теплового зонда, инъекций адреналина и медикаментозно-хирургического метода являлось выборочным, проводилось на нескольких клинических базах, под эгидой Национальных Организаций Здравоохранения. Оно поддерживалось Комитетом защиты прав пациентов и всеми участвовавшими медицинскими центрами.
Критериями отбора больных были: наличие выраженного ЖКК, требующего экстренной госпитализации для контроля гемодинамики и возможных реанимационных мероприятий, падение показателей гематокрита по меньшей мере на 8% или потребность переливания более 2 единиц эритроцитарной массы, а также клинические симптомы продолжающегося кровотечения (рвота кровью, мелена). Кроме этого, у больных должны были иметься показания к хирургическому лечению и при первичной ФГДС – продолжающееся кровотечение из видимого сосуда, дна доброкачественной язвы, или подтекание из-под сгустка. При выявлении язв онкологического характера пациент исключался из исследования. Также исключались больные в возрасте менее 18 лет, беременные, с наличием в анамнезе трансплантации органов с применением иммуносупрессоров, больные СПИДом, терминальные больные, тяжесть состояния которых обусловлена тяжёлой сопутствующей патологией, не связанной с язвенным кровотечением, увеличением ПТВ более, чем на 5 сек., активированного частичного ПТВ на 10 сек., уменьшение числа тромбоцитов менее 50 000, отказ пациента. Пациенты, прошедшие этот отбор, вошли в состав изучаемой группы.
С 1 апреля 1989 по 31 марта 1994 было выявлено 134 больных с признаками язвенного кровотечения (продолжающееся кровотечение, видимый сосуд или наличие сгустка). У 31 (23%) из них при экстренной ФГДС отмечалось продолжающееся кровотечение; эти больные были равномерно распределены по видам лечения: у 9 с целью гемостаза применялся тепловой зонд, у 10 – инъекции адреналина и 12 человек подверглись медикаментозно-хирургическому методу лечения. Все они были включены в экономический анализ.
Выборочность назначения метода лечения достигалась наличием непрозрачных запечатанных конвертов с названием метода, которые вскрывались при нахождении у очередного больного продолжающегося кровотечения. Тепловой зонд (Olympus America, Inc., Мелвилл, Нью-Йорк) применялся по стандартной схеме [10,17-19]. Вкратце, к месту кровотечения приставлялся тепловой зонд большого диаметра (3.2 мм), по которому подавался пар, образуемый электроразрядами по 30 Дж., по 6 разрядов однократно, до полной остановки кровотечения. В инъекционной группе применялись инъекции адреналина вместе с этиловым спиртом [19]. Применялся 0.02% адреналин в стандартном разведении, вводимый на 1-2 мм от источника кровотечения, вводилось по 1-2 мл на инъекцию, общий объём – до 15 мл, до достижения первичного гемостаза. Это сопровождалось инъекциями 98% этанола по 0.2-0.3 мл на инъекцию, максимально – 1.5 мл. У медикаментозно-хирургической группы использовался тепловой зонд с минимальным эффектом – не касаясь слизистой, через зонд в просвет органа подавался пар, образуемый восьмикратным разрядом 5 Дж.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.