Защита миокарда
Защита миокарда во время операции – одна из основных проблем в сердечно-сосудистой хирургии. Неадекватная защита может свести на нет желаемый результат. Хирург предпочитает выполнять операцию на обездвиженном и обескровленном миокарде, который, тем не менее, хорошо защищен и способен восстановить свою функцию. Всем этим условиям удовлетворяют современные методы кардиоплегии.
Кратковременные операции можно выполнять на фибриллирующем миокарде, однако для длительных операций метод неприемлем, поскольку не обеспечивает должной защиты и ухудшает прогноз. С тех пор, как возникла сердечно-сосудистая хирургия, методы защиты миокарда и состав растворов постоянно совершенствовались. Первоначально защита миокарда не применялась вовсе, что приводило к его повреждению. Одним из первых методов стал метод обкладывания сердца льдом, уже применявшийся при операциях на других органах. Следущим шагом стало введение в корень пережатой аорты растворов, что, собственно, и положило начало развитию методов кардиоплегии. Состав растворов и способы их введения претерпели множество изменений. В огромном количестве исследований было доказано, что применение кардиоплегии улучшает функцию миокарда в послеоперационном периоде.
Чаще всего применяют метод кровяной кардиоплегии с высоким содержанием калия и относительно высоким гематокритом. Также широко применяют кристаллоидную (в т.ч. с оксигенацией) кардиоплегию, растворы с высоким содержанием натрия и низким гематокритом. Техника введения растворов постоянно совершенствуется. Ранее раствор просто вводили в корень аорты, теперь применяется ретроградное введение в коронарный синус под контролем давления, при котором остановленное в диастоле сердце перфузируется оксигенированной кровью.
Строение сердечной мышцы
Миокард составляет основную массу сердца и состоит из множества волокон. Полости сердца изнутри покрывает эндокард. Основная функция сердца – сократительная, для чего требуются большие затраты кислорода. Миокард утилизирует около 70 % кислорода, поступающего с кровью по коронарным артериям. Основным источником энергии служат свободные жирные кислоты, в меньшей степени – глюкоза и аминокислоты.
Миокард по своему строению отличается как от скелетной мускулатуры, так и от гладкой. Кардиомиоциты имеют поперечную исчерченность, одно центрально расположенное ядро. Пространство между ними – эндомизий – выполнено фибробластами, коллагеном, ретикулярными волокнами, капиллярами, нервами.
Кардиомиоциты состоят из миофибрилл, которые, в свою очередь, содержат саркомеры – основные функциональные компоненты поперечнополосатых мышц. Саркомер представлен парой филаментов – актином (более крупным) и миозином. Взаимодействие этих филаментов при участии кальция и обеспечивает сократительную функцию. Кальций, выполнив свою функцию, удаляется из актина путем диссоциации, затем при помощи АТФ-азного транспорта попадает в саркоплазматический ретикулум, что вызывает релаксацию мышечного волокна.
Миокард в эмбоиогенезе развивается из мезенхимальных клеток миоэпикардиальной части сердца эмбриона.
Компоненты кардиоплегии
Поиски оптимального состава привели к созданию множества различных растворов. Создается впечатление, что в каждой клиникем применяется свой собственный раствор. Калий, входящий всостав раствора, применяется для остановки сердца. Введение калия в больших дозах вызывает прекращение электромеханической активности. Концентрация калия в растворе может быть различной, обычно 15-30 ммоль/л. Если раствор перед введением смешивается с кровью, концентрация калия в исходном растворе должна быть значительно выше. Так при соотношении объма раствора к объему крови 1:4 концентрация калия в исходном растворе должна быть в 5 раз выше, чем в смеси с кровью. Например, чтобы концентрация калия во вводимом растворе составила 20 ммоль/л, в исходном растворе калия должно содержаться 100 ммоль/л. (без учета 3-5 ммоль/л калия, содержащегося в крови). Раствор обычно имеет pH от 7,6 до 7,8, то есть слабощелочную реакцию. Буферная емкость обеспечивается добавлением бикарбоната натрия и трометамина. Трометамин связывается с Н+ - ионами бикарбоната, создавая тем самым слабый алкалоз. Ионы Cl-, входящие в состав раствора, обеспечивают электронейтральность.
Для уменьшения отека клеток раствор имеет слабую гиперосмолярность. Ее обеспечивают ионы Na+, предотвращающие накопление кальция в клетке. Чрезмерная гиперосмолярность нежелательна, так как вызывает обезвоживание клетки. Кроме Na+, осмолярность повышает глюкоза, маннитол.
К добавлению в кардиоплегический раствор любого препарата или вещества нужно относиться очень осторожно, поскольку это может привести к изменению pH, осмотического давления, внутриклеточной концентрации веществ. Кроме того, низкая температура кардиоплегического раствора может приводить к кристаллизации некоторых препаратов. Таким образом, все эти факторы необходимо учитывать, прежде чем добавит какой-либо препаратв раствор.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
