Проблемы метаболизма миокарда сегодня являются одними из самых животрепещущих в кардиологии. Этому вопросу посвящено огромное количество исследований, публикаций, появляются новые сведения о молекулярно-генетических изменениях. Эти новые данные позволяют по-новому взглянуть на роль нейроэндокринных механизмов в развитии сердечной недостаточности (СН). Если говорить о сегодняшних подходах к пониманию СН – это прежде всего сохранение тех установившихся представлений о важнейшем значении нейроэндокринных механизмов, которые вызывают различные функциональные изменения в миокарде, которые через оксидативный стресс, через ишемию вызывают изменения генов экспрессии в миокарде, индуцируют апоптоз. Дефицит энергии и различные электрофизиологические, сосудистые, гемодинамические эффекты приводят к еще большей нейрогуморальной активации, активации цитокинов, развитию иммунного воспаления, нарушению фибринолиза и еще большему повреждению миоцитов и межклеточного вещества. Итогом этих сложных изменений является ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) с дальнейшим прогрессированием систолической и диастолической дисфункции (рис. 1).
На любом из этапов развития СН имеются нарушения метаболизма миокарда. Даже при небольшом снижении кровотока развиваются метаболические изменения, которые связаны с уменьшением образования аденозинтрифосфата, с нарушением утилизации кислорода, увеличением продукции лактата, ионов водорода.
Сопутствующие нарушения утилизации жирных кислот в связи с дефицитом кислорода способствуют накоплению неэстерифицированных жирных кислот, еще большему повреждению мембран и митохондрий. Итогом этих процессов являются нарушения сократимости, нарушения захвата кальция, нарушения ионного гомеостаза, которые в дальнейшем приводят к повреждению, разрушению кардиомиоцита.
Сопутствующая активация симпатической и ренин-ангиотензиновой системы (РААС) приводит к различным функциональным и морфологическим изменениям в кардиомиоците. Это индукция апоптоза, развитие гипертрофии, молекулярные повреждения, токсические воздействия на миокард, нарушения системной регионарной гемодинамики, прогрессирующее ремоделирование ЛЖ. Все это определяет клиническую симптоматику и смертность, которые связаны с нарушением ритма, прогрессирующим падением инотропной функции ЛЖ.
Сопутствующая гипоксия, как системная, так и регионарная, еще больше ускоряет развитие гипертрофии миокарда ЛЖ, еще больше способствует индукции фактора гипоксии, фактора индуцирования гипоксии 1-a и 1-b, активации гена эндотелиального роста в качестве адаптивных изменений в ответ на гипоксию. Это способствует не только гипертрофии миокарда, как адаптивному процессу, но и усилению васкуляризации миокарда, развитию ангиогенеза, который должен способствовать адаптивным изменения сердечно-сосудистой системы.
Эти изменения как клеточные, так и метаболические, в клинической практике будут способствовать проявлению у больных СН таких процессов, как станирование, гибернация и нарушение адаптации миокарда к гипоксии. Станирование – это транзиторное нарушение сократительной функции ЛЖ при восстановления кровотока после ишемии, это состояние, когда наблюдается восстановление сократимости миокарда при нормализации коронарного кровотока. Особенностью метаболизма при станировании является образование свободных радикалов, которые обладают выраженным повреждающим действием, изменения концентрации внутриклеточного кальция, которые приводят к повреждению сократительного миокарда. Очень важный механизм снижения сократительной активности при станировании – это снижение чувствительности миофиломентов к кальцию и нарушение способности кардиомиоцитов синтезировать аденозинтрифосфат. Важно помнить, что участки станирования появляются не только после острой ишемии и восстановления коронарного кровотока, но и у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Гибернация миокарда – один из видов нарушения локальной сократимости, которая сопутствует СН и является довольно часто основной причиной нарушения сократимости. И очень важно своевременное и раннее выявление механизмов гибернации миокарда, поскольку сегодня понятно, что нарушения сократительной функции жизнеспособного миокарда, возникающие при хронической ишемии и гиперперфузии миокарда, потенциально могут быть восстановлены при восстановлении коронарного кровотока. И только с течением времени длительно существующая гибернация миокарда приведет к гибели кардиомиоцитов. Особенностями метаболизма миокарда при гибернации является нормальное содержание АТФ, креатинфосфата. Гибернирующий миокард не продуцирует лактата и остаточный кровоток обеспечивает достаточное количество кислорода для сниженного уровня митохондриального окисления. Миокард переходит на новый, более низкий уровень метаболизма для сохранения своей жизнеспособности.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
