Если говорить о классификации этих препаратов, то, используя классификацию Кантора 1999 г. (табл. 1), мы можем говорить о специфических модуляторах метаболизма миокарда – это дихлорацетат ранолазин. Использование этого препарата ограничено острыми эпизодами ишемии миокарда. Ранолазин, который является специфическим антагонистом окисления жирных кислот, увеличивает окисление глюкозы, предотвращает увеличение окисления жирных кислот при реперфузии, но, к сожалению, он в Российской Федерации недоступен для клинического использования, поскольку не разрешен к применению.
Если говорить о клиническом опыте использования ранолазина, то это, в основном, больные с хроническими формами ИБС и острыми формами ИБС. Немногочисленные исследования в отношении использования ранолазина у больных с хронической сердечной недостаточностью говорят о том, что на фоне терапии ранолазином наблюдается отчетливый клинический эффект, в основном более выраженный у пациентов без СН, но и у больных с СН назначение ранолазина увеличивает продолжительность выполнения нагрузки и увеличивает достигнутый уровень нагрузки.
Наиболее изучен специфический модулятор метаболизма жирных кислот – триметазидин, который предотвращает увеличение окисления жирных кислот при реперфузии. Сегодня установлен точный механизм действия триметазидина, приводящий к снижению окисления жирных кислот, стимуляции окисления глюкозы. Итогом кардиопротективного эффекта триметазидина является оптимизация функции миокарда в условиях ишемии за счет снижения продукции протонов и ограничения внутриклеточного накопления натрия и кальция. Это ускорение обновления мембранных фосфолипидов и защита мембран от повреждающих действий длинноцепочечных ацидных производных.
Сегодня хорошо известны эффекты триметазидина при различных клинических формах, наиболее, конечно, изучен препарат при хронических формах ИБС, стенокардии напряжения. Эффект триметазидина изучен как в виде монотерапии, так и комбинированной терапии. Но есть данные об использовании препарата и при тяжелой СН. Терапия триметазидином в дозе 60 мг в течение 2 месяцев сопровождалась достоверным увеличением фракции выброса и уменьшением конечного диастолического объема. В наших исследованиях также был установлен хороший клинический эффект применения триметазидина в лечении больных СН. Терапия триметазидином в течение трех месяцев уменьшала функциональный класс СН с 2,9 до 2,27 по сравнению с контролем, наблюдалось увеличение фракции выброса ЛЖ. И очень важно, что эти эффекты триметазидина, которые происходили без значительных изменений гемодинамики, без изменения артериального давления, числа сердечных сокращений, реализовались на уровне миокарда. Увеличивалось накопление 18-фтордезоксиглюкозы, что свидетельствовало о прямом метаболическом действии триметазидина на миокард.
Наиболее изучен сегодня и привлекает внимание исследователей неспецифический модулятор метаболизма миокарда – глюкозо-инсулино-калиевая смесь, которая увеличивает захват и окисление глюкозы, снижает концентрацию свободных жирных кислот. Но в основном эти исследования ограничиваются острыми коронарными ситуациями, ОКС. Наиболее известно исследование Гигами-2, в котором использование глюкозо-инсулино-калиевой смеси в сочетании с интенсивной терапией инсулином приводило к достоверному снижению смертности. Но в периоды дестабилизации состояния, декомпенсации СН, которые неизбежно сопровождаются ухудшением коронарного обращения, перспективно использование высокодозной глюкозо-инсулино-калиевой смеси. Установлено, что нарушение локальной сократимости миокарда, которое в условиях введения допамина трактуется, как гибернирующий миокард, на фоне введения глюкозо-инсулино-калиевой смеси исчезает. Именно с этих позиций назначение глюкозо-инсулино-калиевой смеси очень перспективно в терапии больных с тяжелой СН.
Наконец, еще несколько групп препаратов, которые могут претендовать на роль неспецифических модуляторов метаболизма. Это ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента (иАПФ), которые хорошо изучены, действие которых связано как с гемодинамическим эффектом, так с уменьшением высвобождения катехоламинов, активацией брадикинина, уменьшением образования свободных радикалов, антиростовым действием и прямым кардиопротекторным действием.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.