Ишемическая болезнь сердца. Проблемы метаболизма миокарда. Специфические модуляторы метаболизма сердца, страница 2

Позитронно-эмиссионная томография – золотой стандарт диагностики жизнеспособного миокарда. Достаточное накопление С¹¹ бутирата натрия свидетельствует о жизнеспособности миокарда. В зоне постинфарктного кардиосклероза отмечается снижение захвата радиофармпрепарата. Задержка выведения С¹¹-бутирата натрия свидетельствует о замедлении окислительного метаболизма и о потенциальной жизнеспособности миокарда, что, конечно, требует применения всех методов, направленных на восстановление коронарного кровотока.

У больных с ХСН наблюдается изменение ишемического феномена адаптации миокарда к гипоксии. Этот феномен был установлен в 1986 г. Было показано, что если длительной ишемии миокарда будет предшествовать несколько коротких эпизодов ишемии с периодами реперфузии, то объем поврежденного миокарда уменьшается более чем в 4 раза.

Существуют экспериментальные методики, которые позволяют оценивать влияние различных классов препаратов на адаптацию миокарда к гипоксии. Нами установлено в эксперименте, что феномен ишемической адаптации, когда наблюдались три коротких эпизода ишемии с пятиминутными эпизодами перфузии, более чем в 4 раза уменьшал зону некроза по сравнению с контрольной группой.

Каковы же возможные механизмы протекторного действия кратковременной ишемии миокарда? Это очень важно понимать и знать для того, чтобы в клинической практике использовать лекарственные препараты, которые могут индуцировать те механизмы, которые будут способствовать улучшению адаптации миокарда к ишемии, повышению его устойчивости не только в острых, но и в хронических ситуациях. Среди этих механизмов наиболее изучены изменения скорости освобождения брадикинина, который реализуется через стимуляцию образования оксида азота, активацию гуанилциклазы, циклического гуанезинмонофосфата и торможение поступления кальция в клетку. Это и увеличение содержания свободного кальция в цитоплазме кардиомиоцитов, которое реализуется через активацию протеинкиназы-С. Это и открытие АТФ-зависимых кальциевых каналов. Установлено, что увеличение поступления кальция в клетку уменьшает длительность потенциала действия, уменьшает поступление в клетку кальция, уменьшает энергетические потребности кардиомиоцитов и активирует протеинкиназу-С.

Сегодня мы обсуждаем клинические ситуации, которые сопровождаются ишемией и при которых можно ожидать положительный эффект при воздействии именно на метаболизм миокарда, Хорошо известны данные о положительном влиянии метаболической терапии на состояния, сопровождающиеся кардиогенным шоком, артериальной гипертензией, состояние во время проведения коронарной ангиопластики, при ОКС, при выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ с диффузной ишемией и состояниях, когда наблюдается увеличение потребности миокарда в кислороде на фоне снижения коронарного резерва и у больных с застойной сердечной недостаточностью, развивающейся на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Я бы продолжил этот список дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией, так как они также сопровождаются нарушением коронарного кровотока, соответственно нарушением метаболизма миокарда и могут представлять собой цель для терапии, воздействующей на метаболизм миокарда.

Каковы же могут быть стратегии миокардиальной протекции? Это метаболическая стратегия подавления метаболизма жирных кислот и стимуляция метаболизма глюкозы. Мы об этом уже говорили, поскольку в условиях недостатка кислорода наблюдается нарушение утилизации жирных кислот и увеличение их содержания. Это ионная стратегия подавления накопления натрия и кальция, это подавление повреждающих путей, стимуляция протективных путей, воздействующих прежде всего на протеинкиназу-С.

Сегодня наиболее изучены подходы, связанные с торможением b-окисления жирных кислот. Это ингибирование ферментов, осуществляющих окисление жирных кислот в митохондриях, в основном метатримитозидином, это ингибирование ферментов, ответственных за транспорт жирных кислот через митохондриальные мембраны этомоксином, это ингибирование биосинтеза переносчика жирных кислот через митохондриальные мембраны карнитином.