НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: д.м.н. Солдатова Г.С.
.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 5-го курса, гр 4451
Тетенова П.Е.
Преподаватель: д.м.н Солдатова Г.С.
Новосибирск
2008
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Лечебное учреждение: ЦКБ СО РАН
Ф.И.О.
Дата поступления больного 18.08.08г
Возраст: 89 лет
Пол: женский
Национальность: русская
Образование: высшее
Домашний адрес больного: Россия, Новосибирская область, Новосибирск
Кем направлен: поликлиника №1, вр. Копалова
Диагноз направившего учреждения: Хронический билиарный панкреатит, стадия обострения.
Предварительный диагноз при поступлении в клинику: Хронический билиарный панкреатит, стадия обострения.
Окончательный клинический диагноз:
А) основное заболевание: Хронический холестатический гепатит минимальной активности (Кл А по Чайлд-Пью), F1, с синдромами цитолиза, выраженным астеническим синдромом.
Б) сопутствующие заболевания: Хронический билиарный панкреатит, болевая форма, обострение средней степени тяжести, с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы легкой степени.
Дивертикул антрального отдела желудка.
Правосторонний нефроптоз. Хронический пиелонефрит, латентное течение, стадия активного воспаления. ХПН 0.
Диффузно- узловой нетоксический зоб I(ВОЗ).
ЖАЛОБЫ
На момент опроса пациентка предъявляет следующие жалобы:
1). Боли в эпигастральной области и правом подреберье.
2). Вздутие живота
4). Нарушения стула - запоры
5). Зуд кожи
6). Слабость, утомляемость
ANAMNESIS MORBI
Еще с раннего детства начала жаловаться на различные патологические явления со стороны желудочно-кишечного тракта (на данный момент объясняет это неблагоприятной обстановкой на протяжении вынашивания, рождения и периода детства). С молодости отмечала дискомфорт и периодические боли в области живота различной локализации, изжогу и отрыжку, а также редкие нарушения стула. 3 года назад перенесла холецистэктомию (ЖКБ сопровождалась разрывом желчного протока). После операции состояние нормализовалось – чувствовала себя «абсолютно здоровой» (со слов больной). Некоторое время после операции отмечала легкость, отсутствие превычных дискомфорта и болей. Соблюдала строгую диету. Однако через год после операции первоначальные симптомы вновь появились (больная связывает это с нарушением диеты). За неделю до поступления начали беспокоить приступообразные боли в виде спазмов. Принимала прополис (по 20 капель), от чего состояние улучшилось. Однако позднее вновь появились резкие схваткообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся потливостью, иррадиирующие в спину. Госпитализирована 18.08.08г во 2е терапевтическое отделение ЦКБ СО РАН по неотложным показаниям с зудом кожи, выраженным астеническим, умеренными диспепсическим, рецидивирующим болевым абдоминальным синдромами.
ANAMNESIS VITAE.
родилась 18.09.1918г в Новосибирске. Росла и развивалась в неблагоприятных условиях (Была рождена в поле, военное время, голод, стрессы), не отставала от сверстников в физическом развитии. С детства начала жаловаться на патологические явления со стороны ЖКТ. Еще, будучи новорожденной, лечилась от заболеваний кишечника народными средствами. В 1961 году перенесла бруцеллез. В 1962 – удаление полипов матки. 1972г – экстирпация матки.
Вредные привычки отрицает.
Семейное положение: вдова.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Аллергические реакции на пенициллин.
STATUS PRAESENS COMMUNIS.
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, на контакт идёт охотно.
Рост 156см
Вес 78кг
ИМТ=32 (ожирение 2 степени) кг/м2
Температура 36,60С.
ЧДД=18дых/мин.
ЧСС=78уд/мин, пульс=78уд/мин, дефицит пульса = 0.
АД: правая рука 130/70мм рт.ст., левая рука 130/70мм рт.ст.
Состояние средней степени тяжести.
Состояние сознания – ясное.
Положение больной – активное.
Телосложение – нормостеническое.
Кожные покровы: окраска кожных покровов бледная, наблюдается незначительная субиктеричность, патологических пигментаций не выявлено. Влажность кожных покровов, тургор – уменьшены. Ногти без изменений. Окраска видимых слизистых – нормальная.
Подкожная клетчатка: степень развития – чрезмерная. Распределение неравномерное. Наблюдается избыток жира в области живота (типа «фартука»).
Лимфатическая система: околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: общее развитие слабое, тонус – понижен, мышечная сила умеренно снижена.
ЧАСТНЫЙ ОСМОТР
Голова овальная, средних размеров. Выражение лица вялое, лицо – симметричное.
Глазная щель обычной формы. Отмечается некоторая субиктеричность склер. Зрачки округлые, величина адекватна степени освещенности. Реакция зрачков на свет - прямая, содружественная – сохранена.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
