Медицина \ Гастроэнтерология

Хронический холестатический гепатит минимальной активности (Истории болезни 89-летней пациентки), страница 5

  1. Хронический холестатический гепатит минимальной активности (Кл А по Чайлд-Пью), F1, с синдромами цитолиза, выраженным астеническим синдромом. Из данных анамнеза и осмотра в пользу этого диагноза свидетельствуют: жалобы на слабость, утомляемость (астенический синдром), боли в эпигастральной области и правом подреберье, выраженный зуд кожи(синдром холестаза); при осмотре – незначительная субиктеричность склер и кожных покровов, болезненность гепатобиллиарой зоны при пальпации. Из лабораторных данных: увеличение уровня прямого и общего билирубина,  повышение АлТ и АсТ в 2 раза (синдром цитолиза; степень активности процесса умеренная, т.к. увеличение менее чем в 5 раз); повышение уровня активности ЩФ в 3 раза, незначительно – холестерин (синдром холестаза); повышение СОЭ.
  2. Диффузно-узловой нетоксический зоб. Из данных осмотра: увеличение размеров щитовидной железы. По данным УЗИ: Имеется гиперплазия, диффузные изменения паренхимы, очаговые образования щитовидной железы. Что свидетельствует в пользу данного диагноза.
  3. Хронический пиелонефрит. По данным лабораторных исследований: наличие лейкоцитов, эритроцитов, бактерий в моче; повышение СОЭ.
  4. Хронический панкреатит с секреторной недостаточностью, фаза обострения. По данным анамнеза и осмотра: жалобы на боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину, нарушение стула в виде запоров, метиоризм; при пальпации – выраженная болезненность в эпигастральной области. Из лабораторных данных: повышение уровня а-амилазы и креатинина крови; копроскопия – наличие мышечных волокон, непереваренной клетчатки и лейкоцитов свидетельствует о синдроме недостаточного переваривания, наличие слизи говорит о восполительном процессе и недостаточном всасывании, что подтверждает диагноз.
  5. Дивертикул антрального отдела желудка. В пользу данного диагноза свидетельствуют данные рентгенографии желудка.

Лечение:

1. ГИКС 200.0

Sol. Platyphyllini 1.0 в/в кап.

2.  Tab. Omeprasoli утром до еды

3. Tab. Pancreatini 0.5 3 р/д  перед едой

4. Диклофенак 3.0 в/м № 1

5. Sol. Novocaini 0.1% 1 ml

6. Урсосан 750-1000 мг/сут

7. Эналаприл  10 мг/сут

Дневники:

01.09.2008 Дыхание ровное, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22/ мин. PS = 83 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, зприглушены.  АД 130/80 мм.рт.ст. Язык важный, обложен. Живот мягкий, болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Периферические л/у не пальпируются. Стула не было. Диурез адекватен.

02.09.2008 Состояние стабильное, предьявляет жалобы на слабость, боли в эпигастрии и правом подреберье. Дыхание ритмичное, везикуляиное, проводиться по всем полям, хрипов нет. ЧДД 20/мин. Тоны сердца ритмичные, звучные. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен налётом. Отмечает боль в эпигастральной области при пальпации живота. Зафиксирован запор. Гидробаланс адекватен.

03.09.2008 На настоящий момент состояние стабильное. Жалобы те же.

Дыхание ритмичное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца без патологических изменении. АД 140/90 мм.рт.ст.  Живот правильной формы, мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберьн. Стул нерегулярный. Гидробаланс адекватен.

04.09.2008. Жалобы те же. Наблюдается незначительное улучшение. Пациентка готовится к выписке.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 79 уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, легкая болезненность в эпигастрии и правом подреберье.


Табл. 1. Динамика болевого и астенического синдрома

Скачать файл