Цирроз печени. Хронический токсический гепатит (Кураторский лист 52-летнего пациента)

Лечебное учреждение: ЦКБ СО РАН

Дата поступления больного 05.09.08.

Возраст: 52 года (02.01.1956)

Пол: мужской

Диагноз направившего учреждения: Цирроз печени? Рак желудка с метастазами печени? Асцит, хронический токсический гепатит,  желтуха.

Окончательный клинический диагноз:

А) основное заболевание: Цирроз печени. Хронический токсический гепатит.

Б) сопутствующие заболевания: -

В) осложнения:  Асцит. Желтуха.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

На момент опроса пациент предъявляет жалобы: тупые боли в эпигастральной области, бессонницу, изменение цвета мочи, увеличение живота в объёме, слабость, сердцебиение, одышку, боли и отёк нижних конечностей.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным в течение трёх месяцев, ухудшение состояния в течение месяца, когда отметил нарастание отеков, присоединились боли в нижних конечностях. Обратился к участковому врачу.

Настоящая госпитализация – внеочередная, для обследования и лечения.

ANAMNESIS VITAE.

Не работает, ранее офицер.

Алкоголь употребляет умеренно(1-2 раза в неделю). По словам пациента за раз может выпить литр водки. Операций не было. Аллергологический анамнез отсутствует. Туберкулёз, вен. заболевания отрицает.

STATUS PRAESENS COMMUNIS.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное.

Рост 178 см

Вес   96 кг

ИМТ=30(ожирение) кг/м²

Температура 36,6⁰С.

ЧДД=18дых/мин.

ЧСС=72уд/мин, пульс=72уд/мин.

АД: 140/ 90  мм рт.ст.,

Состояние сознания – ясное.

Положение больного – активное.

Телосложение – гиперстеническое.

Кожные покровы: кожные покровы желтушного цвета, на грудной клетке, животе, спине – «сосудистые звёздочки». На передней брюшной стенке расширение венозной сети. Влажность кожных покровов, тургор – в норме. Ногти без изменений. Склеры и ладони желтушной окраски. На ладонях – пальмарная эритема.

Подкожная клетчатка: степень развития – повышенная. Распределение равномерное. Стойкие отеки голеней.

ОСМОТР ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Лицо – симметричное.

Глазная щель обычной формы. Нос прямой. Носовое дыхание свободно.

Окраска слизистой зева розовая, миндалины не гипертрофированны, не выступают за дужки.

Язык не увеличен, влажный, обложен белым налетом.

Грудная клетка цилиндрическая.

Общее развитие мышц – умеренное. Тонус – нормальный.

Костная система: без особенностей.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Ограничен объёма движения нет.

Система органов дыхания:  жалоб нет.

Дыхание через нос- свободное.  ЧДД 18 в минуту

Исследование легких – форма грудной клетки цилиндрическая,  обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, глубина дыхания нормальная.

При ощупывании грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, одинаковый в симметричных местах.

При аускультации дыхание везикулярное,  проводится во все отделы легких. Хрипов в легких нет.

Сердечно – сосудистая система: жалоб нет.

Осмотр области сердца – сердечного горба нет, верхушечный толчок невидимый. Сердечный толчок пальпаторно определяется левого края грудины на уровне 5 м/р. Систолического и диастолического дрожания нет.

Аускультация сердца.      

Тоны сердца ослаблены, звучные. Патологических шумов не выслушивает.

Пульсация на артериях верхних и нижних конечностях отчетливая.

Пульс на лучевых артериях: 72 уд/мин, симметричный, ритмичный, быстрый, напряженный, достаточного наполнения.

Система пищеварения: Жалобы на периодически возникающие боли в правой эпигастральной области. Аппетит нормальный, глотание свободное.

Осмотр:  живот увеличен в размере за счет асцитической жидкости, лягушачий. Подкожная венозная сеть видна.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот упругий, безболезненный, объемных образований, грыжевых ворот не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Печень плотная, на 3 см выше уровня пупа. Край плотный, неровный, безболезненный.

Желчный пузырь безболезненен при пальпации .

Перкуссия: перкуссия печени по Курлову 17-14-11 см.

Имеются симптомы наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Стул нормальный, регулярный.

Мочевыделительная система: Жалобы на изменённый цвет мочи(морковный). Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. Дизурии не отмечает.

Нервная система: сознание – ясное. Бессонница. Своё состояние оценивает адекватно.