Побочные эффекты и осложнения. Перфузия. Перфузионное легкое. Нервная система

Побочные эффекты и осложнения

Перфузия – одно из замечательных достижений современной медицины, однако она не всегда безвредна для больного. Чем дольше перфузия, тем больше отмечается побочных эффектов. Такие средства, как мембранные оксигенаторы, артериальные фильтры, датчики воздуха и др. значительно снижают риск серьезных осложнений, их совершенствование продолжается постоянно. Задачей перфузиолога является своевременная диагностика осложнений и борьба с ними.

Легкие

Кровь поступает в легкие по легочным артериям, кровоснабжаются они по бронхиальным артериям. Кровь из легких поступает в сердце по легочным венам, поэтому во время перфузии необходимо активно дренировать левый желудочек.

Повреждение легких – одно из наиболее частых серьезных осложнений перфузии. Толщина мембраны, выстилающей альвеолы, не превышает 6 микрон. Любая перфузия сама по себе создает для легких условия, отличающиеся от нормальных физиологических, и чем и она дольше, тем вероятнее нарушение функции легких. Кроме того, легкие повреждаются под действием циркулирующих медиаторов воспаления, возникающих при контакте крови с магистралями. Комплемент активирует С3а и С5а, которые, в свою очередь,  активируют лейкоциты. Это может привести к изолированной лейкоцитарной эмболии легких с высвобождением нейтрофилами свободных кислородных радикалов и протеолитических ферментов.

Перфузионное легкое (застойные легкие с альвеолярным и интерстициальным отеком, ателектазы) – одна из форм острой дыхательной недостаточности. Синдром возникает в результате повышения проницаемости сосудов под действием активации комплемента, метаболитов арахидоновой кислоты, высвобождаемой нейтрофилами, и других факторов. Снижение коллоидного осмотического давления в результате гемодилюции может вызвать интерстициальный отек легких. Переполнение сосудистого русла легких может приводить к повышению гидростатического давления и накоплению жидкости.

Ателектаз часто встречается после сердечно – сосудистых операций. Его возникновение часто можно прогнозировать у больных с исходно нарушенной до операции функцией легких. Играет роль курение, хронический бронхит, ожирение, возникновение отека легких. Наиболее часто ателектаз возникает в нижней доле левого легкого, что объясняется нормальным анатомическим строением трахеи и бронхов, затрудняющим активное дренирование левых отделов. Развитию ателектазов способствует и то, что во время перфузии не проводят ИВЛ. 

Для борьбы  с возможными осложнениями служит артериальный фильтр, который задерживает лейкоцитарные сгустки, тромбоцитарные агрегаты и фрагменты разрушенных тканей. Лейкоциты, задерживаемые артериальным фильтром, в некоторой степени целесообразно использовать в послеоперационном периоде, поскольку они могут улучшить функцию легких. Препараты крови, вводимые во время перфузии, должны проходить через артериальный фильтр. Необходимо поддерживать коллоидное осмотическое давление, вводя при заполнении альбумин. Альбумин, вводимый при заполнении (25 г для взрослого больного), также покрывает внутренние поверхности аппарата, что предотвращает агрегацию и активацию тромбоцитов. Наконец, нельзя допускать повышения давления в легочной артерии, для чего необходимо активно дренировать ЛЖ, а при необходимости временно снизить объемную скорость перфузии. Состояние легких до операции – основной фактор возможного развития осложнений, поэтому до операции необходимо ознакомиться с историей болезни и заранее оптимизировать тактику проведения перфузии.

Почки

Нарушение функции почек после перфузии встречается относительно часто. Адекватная перфузия почек зависит от многих факторов. Объем крови, проходящий через почки, достаточно велик – около 25% сердечного выброса. Фильтрация жидкости и электролитов зависит от артериального давления. На почечный кровоток влияет состав перфузата, функция симпатической нервной системы, гормоны (адреналин, ангиотензин, простагландин, брадикинин). Кровоток может снижаться при низком перфузионном давлении, низкой объемной скорости, в результате гемодилюции, приводящей к снижению уровня гормонов. Кроме того, функция почек может страдать из-за циркулирующих разрушенных клеток крови и  других тканей.

Почки расположены забрюшинно, состоят из мозгового и коркового слоя. В корковом слое находятся клубочки и канальцы, в мозговом – только канальцы. Основная функциональная единица почки – нефрон, состоящей из тела, проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца и собирательных протоков. Скорость гломерулярной фильтрации, т.е. скорость, с которой фильтруется вода, электролиты и другие малые молекулы (но не форменные элементы и протеины), составляет около 35 мл/мин/м², большинство жидкости реабсорбируется проксимальными канальцами.

При гемолизе гемоглобин эритроцитов высвобождается в плазму. Если гемолиз значительный, почки не справляются с реабсорбцией гемоглобина, и возникает гематурия. Почечная недостаточность встречается примерно у 13% больных. Состояние почек до операции – основной прогностический признак возможных осложнений. Также играет роль продолжительность перфузии, массивная гемотрансфузия, применение ангиографических контрастных препаратов, внутриаортальная баллонная контрпульсация.

Креатинин сыворотки – основной показатель функции почек. В норме его уровень не превышает 10 мг/л. Повышение уровня свидетельствует о почечной недостаточности, в том числе, возможно, в послеоперационном периоде. До операции необходимо оценить состояние и функцию почек. Гемодилюция во время перфузии играет положительную роль, т.к. за счет уменьшения вязкости крови почечный кровоток и диурез увеличиваются.