Экзаменационные вопросы № 60-66 по дисциплине "Акушерство" (Гестационный пиелонефрит, обострение хронического с гестационным усугублением. Холестатический гепатоз беременных)

Задача 60

У пациентки со сроком беременности 12 недель возникла высокая лихорадка с ознобами, ноющие боли  внизу живота и правой поясничной области.

При обследовании получены следующие данные:

Общий анализ крови: Er  - 2,7х10⁹  Hb – 101 г\л;  Ht – 34%  L – 15,3; э – 1; п – 6; сегм. – 62; лимф. – 23; мон – 8 Тr  - 210х10^{9 СОЭ – 46} мм\час.

Общий анализ мочи: уд вес – 1012; реакция щелочная; в осадке: белок – 0,1 г\л; L – 10-12 п\зр; Er – 2-3 п\зр; цилиндры – грубые зернистые 1-2 п\зр.

Проба по Нечипоренко: L – 7500 в мл; Er – 3300 в мл. Цилиндры – 4 в мл.

УЗИ почек: обе почки увеличены в размерах, эхогенность их снижена, ренально-кортикальный индекс 35%

Вопросы:

1 каким образом возможно интерпретировать представленные данные

2 каков предварительный диагноз;

3. каковы общие принципы терапии данного заболевания у беременной;

4. каковы принципы ведения беременности у данной пациентки

5. имеются ли противопоказания для вынашивания беременности.

1. Беременность-  провоцирующий фактор. Синдромы: Болевой. Лихорадочный. Анемия легкая степень. Лейкоцитоз сдвиг влево. Гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. (И в нечипоренко). По УЗИ- воспалительная картина.
2. Предварительный диагноз: гестационный пиелонефрит,  обострение хронического с гестационным усугублением. По анамнезу. Симптом Пастернацкого?
3. Госпитализация. Антибактериальная (амоксиклав, монурал). Бак посев мочи- смена аб, подбор. Сначала 3-5 дней вв или вм, затем перорально. Дезинтоксикация. Растительные уросептики (канефрон, фитолизин, брусника, клюква). Водно-солевой режим. Антианемическая Сорбифер, феррум- лек. Витаминотерапия. Препараты для улучшения маточно- плацентарного кровотока (курантил 25мг по 1   3 рдень). Позиционный дренаж (на четвереньках).
4. Ведение совместно с урологом. Контроль анализов мочи 1 раз в 2 недели, бак посевы после лечения и месяца через. Растительные уросептики (канефрон, фитолизин, брусника, клюква). Водно-солевой режим. Витаминотерапия. Препараты для улучшения маточно- плацентарного кровотока (курантил 25мг по 1   3 рдень). Позиционный дренаж (на четвереньках).  При обострении- госпитализация. Роды самостоятельные (при отсутствии акуш.противопоказаний) в 25 медсанчасти (специализируется по почечной патологии)
5. В зависимости от динамики, ответа на терапию. Положительная – пролонгирование. Ухудшение (карбункул почки, сепсис)- удаление очага.

Задача 61

Повторнобеременная 20 лет страдает сахарным диабетом 1 типа с 10 лет. У мужа сахарный диабет 1 типа. В анамнезе 2 мед. аборта по мед показаниям. Настоящая беременность сроком 34 нед. Женскую консультацию не посещала. Периодически осматривалась в частном центре. Коррекцию уровня сахара проводила самостоятельно.

При обследовании уровень сахара натощак – 13,6 ммоль\л. До беременности получала 68 ед. инсулина, с настоящее время -  55 ед. По данным УЗИ – макросомия плода (масса 3900,0 – 4000,0). Печень, селезенка, плода увеличены. Многоводие. Смешанное ягодичное предлежание плода, головка в разогнутом состоянии, петли пуповины двукратно в проекции шеи.

Проба по Нечипоренко: L – 6500 в мл;  Er – 2300 в мл; цилиндры – 6-8

В бак. посевах мочи выделена Eshereh. Colli в высоком титре

Мазки: «С» - L в большом количестве, в бак. посеве из «С» - обильный рост почкующихся грибов рода Сandida

Размеры таза: 23-26-29-19.

1. каким образом следует интерпретировать представленные данные;
2. какова акушерская тактика;
3. каков план родоразрешения;
4.  какой группе риска по Ли-Уайту следует отнести данную беременную;
5. как и когда должны были решаться вопросы возможности вынашивания беременности у данной пациентки.

Задача №61

Диагноз Беременность III, 34 недель. Роды I. ОАГА. Продольное положение, смешанное ягодичное предлежание плода, разгибание головки. Урогенитальный кандидоз. СД I типа тяжелое течение, стадия декомпенсации. Многоводие. Диабетическая фетопатия. Общеравномерноссуженный таз I степени, гипопластический вариант. Гестационный пиелонефрит (острый или латентный по условиям задачи не понять).

Интерпритация анализов: гипергликемия натощак 13,6 ммоль/л, проба по Нечипоренко: лейкоцитурия 6500, эритроциты 2300; в бак. Посевах мочи ишерихии коли; в мазках из цервикального канала лейкоциты в большом количестве, обильный рост грибов кандида

Какова акушерская тактика: беременность пролонгировать смысла нет, поэтому  тетку надо родоразрешать, для начала провести профилактику респираторного-дистресс плода в течение 2 суток. лечение пиелонефрита (см принципы из задачи 60), потом консультация эндокринолога для подбора адекватной терапии, санация влагалища

План родоразрешения: Кесарево сечение, так как анатомически узкий таз и макросомия плода

КС, потому что тазовое+крупный плод (при тазовом крупным считается более 3500-3600), да и узкий таз.

Как и когда должны были решаться вопросы возможности вынашивания беременности: при планировании беременности компенсация СД; мазки на флору при выявлении инфекции своевременное лечение; во время беременности наблюдение в женской консультации, контроль СД и мочевого осадка

Вопрос о вынашивании должен был решаться еще до беременности: на основании степени тяжести СД и его компенсации.

Задача 62