Инфильтративный туберкулез в верхней доле (S1-S2) правого легкого в фазе распада и инфильтрации, МБТ (История болезни 25-летнего пациента)

Паспортная часть

Фамилия

Имя

Отчество

Возраст 25 лет

Пол Мужской

Профессия Газоэлектросварщик

Адрес г.Шарыпово

Эпидемиологический анамнез

Проживает с родителями в 3-х комнатной квартире. Родители обследованы, здоровы. Контакт с больным туберкулезом не отмечает. В местах лишения свободы не был.

Анамнез жизни

В детстве болел простудными заболеваниями. В 7 лет находился в стационаре по поводу пневмонии. Гемотрансфузия проводилась однократно в 1999 году, во время службы в армии, осложнений не было. ХНЗЛ, сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и ДПК, употребление наркотиков, ВИЧ инфекцию, вирусный гепатит, аллергию на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений отрицает. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Социально-бытовой анамнез

Закончил 9 классов средней образовательной школы, в дальнейшем прошел курсы по специальности газоэлектросварщик. Работает с 15 лет по 12 часов в сутки, условия труда удовлетворительные (сыро, прохладно). В настоящее время работает газоэлектросварщиком.

Проживает в благоустроенной 3-х комнатной квартире с родителями. Питание полноценное, регулярное. Курит по 1 пачке в сутки. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Анамнез заболевания

Больной заболел остро в ноябре 2005 года. Заболевание началось с повышения температуры до 37,8 С, появления сухого кашля, боли в грудной клетке, частые головокружения. Обратился к терапевту и был направлен на рентгенологическое обследование. Заподозрен специфический процесс в легких и больной направлен на консультацию в Краевой противотуберкулезный диспансер к фтизиатру. Больной был госпитализирован с целью проведения основного курса химиотерапии.

Жалобы больного

На повышение температуры тела до 37,5 С, общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, похудание, сухой кашель, боли в грудной клетке с локализацией в верхних отделах правого легкого, умеренной интенсивности, усиливающаяся при кашле.

Данные объективного обследования

Осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное, Сознание ясно,температура нормальная, Положение в постели активное.

Телосложение правильное. Рост 175, вес 72. Нормостенический конституционный тип.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, умеренной влажности, эластичность нормальная. Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не наблюдается.

Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита хорошо, тонус мышц нормальный. Болезненности мышц: при движении, при пальпации, ассиметрии отдельных мышечных групп не отмечается.

Деформации,болезненности костей и суставов не наблюдается.

Дыхательная система

Носовое дыхание не затруднено, выделений из носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное.

Форма грудной клетки гиперстеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Ширина межрёберных промежутков 1,5 см. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерные, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыханий 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, резистентная. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричным участкам  легочной ткани, умеренное. Ослабления или усиления голосового дрожания не отмечается. При проведении сравнительной перкуссии лёгких перкуторный звук притуплен в проекции верхней доли правого легкого.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгкого:

Нижние границы лёгкого: