Язвенная болезнь двенадцати перстной кишки в фазе обострения (История болезни 38-летнего пациента)

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Кафедра хирургии

Больной: -Диагноз: основное  заболевание - Язвенная болезнь двенадцати перстной кишки в фазе обострения.

Преподаватель: Бабкин О.В.

Куратор: Петраков А.С.

Срок  курации: с  15 мая 2002 г. по 22 мая 2002 г.

Москва

-2002-
Паспортная  часть.

ФИО - Возраст - 38 лет

Профессия -Место жительства - г. Москва

Дата  поступления - 5 мая 2002 г.

Диагноз  при  поступлении: язвенная болезнь, фаза обострения.

Жалобы.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

В прошлом жаловался на приступообразные выраженные боли в эпигастральной области, продолжительностью 20-40 мин., многократно возобновляющиеся в течение суток, отдающие в поясницу, чередующиеся с ноющими болями. Также отмечает наличие «голодных» болей, возникающих через 5-6 часов после приема пищи, ноющего характера. Беспокоила тошнота,  рвота на высоте боли - сначала желчью, затем, по словам больного, однократно цвета кофейной гущи (рвота приносила облегчение). 

Anamnesis morbi.

В 7 классе (в возрасте 14 лет) подростковым врачом-терапевтом больному был поставлен диагноз хронический гастрит. Подробные сведения о данном заболевании сообщить затрудняется, отмечает лишь отдельные эпизоды умеренных болей в эпигастрии и редкую изжогу после приема пережаренной пищи. На указанные расстройства больной особого внимания не обращал, не считая их серьезными; утверждает, что специального лечения не получал.

Считает  себя  больным  с весны 1998  года, когда впервые  появились периодические  ноющие  боли  в эпигастральной области, появляющиеся через 5-6 часов после еды и прекращающиеся приема пищи;  чувство тяжести в области желудка, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой,  отрыжку  кислым,  изжогу. Обратился   в  районную  поликлинику  по месту жительства,  где, врачом-терапевтом,  была назначена гастроскопия. При гастроскопии был выявлен язвенный дефект луковицы 12-перстной кишки, диаметром около 0.8-1.0 см. На основании результатов гастроскопии врачом-терапевтом был направлен на стационарное лечение в больницу по месту жительства.  Из лекарственной терапии и физиотерапевтических мероприятий больной помнит только, что получат де-нол и ГБО.  Курс лечения продолжался 4 недели, затем был выписан после контрольной гастроскопии, показавшей успешность проведенной терапии (заживление язвенного дефекта). При выписке было рекомендовано наблюдение у гастроентеролога по месту жительства и профилактические курсы ранитидина в осенне-весенние периоды для предотвращения обострения хронической язвенной болезни, соблюдение диеты. Данные рекомендации больной не соблюдал, при появлении характерных болей в эпигастральной области самостоятельно принимал кратковременные курсы де-нола по продолжительности соответствующие проявлениям болевого периода. За профессиональной медицинской помощью не обращался, гастроскопию не проходил.

Через четыре года, со 2 на 3 мая, во время нахождения на даче, появились периодические, приступообразные и выраженные боли в эпигастральной области, продолжительностью 20-40 мин., многократно возобновляющиеся в течение суток, отдающие в поясницу, чередующиеся с ноющими болями в эпигастральной области. Интенсивность болей постепенно нарастала. Больной принимал де-нол, без эффекта.  5 мая, днем, на фоне выраженной боли в эпигастрии появилась тошнота,  рвота желчью  и, по утверждению больного,  однократно была рвота цвета кофейной гущи (рвота приносила облегчение). Была вызвана  скорая помощь и больной госпитализирован в хирургическое отделение 71 ГКБ г. Москвы с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение, которое не подтвердилось при гастроскопии. 

 Anamnesis vitae.

Место рождения - город Москва. Родился в срок 8 октября 1968 г. от нормально протекающих беременности и родов. Единственный ребенок в семье. Обоим родителям  на тот момент было по 25 лет. Находился на грудном вскармливании, ходить и говорить начал вовремя. В целом развивался нормально, от сверстников не отставал. Больной перенес без осложнений ряд «детских болезней», конкретные заболевания назвать затрудняется. Простудными заболеваниями болел редко. Аллергических реакций никогда не возникало. С 7 лет начал посещать школу. После окончания 10 классов средней школы учился 1 год в училище при заводе им. Микояна, затем в течение полугода работал на этом же заводе до призыва в ряды СА. Служил в пограничных войсках в течение 2-х лет. После демобилизации окончил курсы шоферов по специальности водитель