Врожденный вывих бедра. Этиология и патогенез врожденного вывиха бедра. Клиническая и рентгенологическая диагностика, страница 4

Уже в роддоме в первый день жизни ребенка врач-педиатр, осматривая новорожденного, пытается исключить /или выявить/ дисплазию тазобедренных суставов. Собственно дисплазия без смещения головки бедра клиническими симптомами чрезвычайно бедна. Скошенность крыши и, в связи с этим, некоторое растяжение капсулы сустава увеличивают полость сустава и тем самым обуславливают увеличение подвижности головки во впадине. Клинически это определяется, как избыточная наружная ротация одной или обеих ножек и увеличение пассивной подвижности в тазобедренных суставах. В этом случае можно думать о дисплазии первой степени /предвывих/. Бели головка бедра из-за увеличенного ШДУ децентрирована, ось ее направлена на наружный край крыши, в пределах растянутой капсулы она смещается кнаружи и кверху, к лимбусу, появляется контрактура приводящих мышц бедра, клинически определяемая как ограничение отведения бедра /дисплазия второй степени - подвывих/. В норме у новорожденных отг едение бедер возможно до 9О градусов, но уже к месячному возрасту оно уменьшается до 8О, в 9-1О месяцев отведение бедер 6О-70 градусов считается нормальным. Уменьшение отведения бедер, особенно если оно не одинаково с обеих, сторон, может быть признаком дисплазии тазобедренного сустава. Ограниченным отведением бедер объясняется симптом неисчезающей опрелости в паховой области на стороне дисплазии. И, наконец, при смещении головки бедра за пределы лимбуса возникает вывих - дисплазия третьей степени. Клинически определяется симптом "щелчка" / или вправления и вывихивания, Маркса и т.п./. Предпочтительно смотреть ребенка в первые сутки, когда нет еще физиологического гипертонуса мышц. Повторный осмотр новорожденного на предмет выявления дисплазии тазобедренного сустава / и другой врожденной патологии/ следует произвести при выписке из роддома, а к 3 месяцам каждого ребенка должен осмотреть ортопед. Кроме этих симптомов можно обнаружить симптом асимметрии бедренных и ягодичных складок /бедренных складок больше, они_; глубже, длиннее, располагаются выше/, паховая складка на стороне поражения стоит косо и выше. Укорочение конечности у детей_; первых месяцев жизни, даже если есть вывих, определить довольно трудно из-за небольшого смещения бедра. Выявить укорочение можно по уровни расположения надколенников при согнутых в коленных и тазобедренных суставах ножках /со стороны вывиха надколенник стоит ниже/. У ребенка, лежащего на спине с согнутыми в коленных  и  тазобедренных  суставах ножках, на выпуклости ягодичной мышцы на стороне вывиха видно втяжение между седалищным бугром и большим вертелом — результат измененного направления хода мышц  /симптом Пельтесона/.  Большой вертел на стороне вывиха более массивен, смещен кверху и при двустороннем поражении таз кажется  расширенным.  При полном вывихе бывает выражен симптом скрещивания Эрлахера:  вывихнутая прямая конечность при ее  приведении пересекает другую в верхней трети бедра, тогда как  здоровая может пересечь другую только в нижней трети или на  уровне коленного сустава.  При отведении бедер ось здорового бедра идет в направлении вертлужной впадины, а ось вывихнутого - над вертлужной впадиной по направлению к крестцу, причем с вывихнутой  стороны отмечается западение мягких тканей на стороне вывиха  под натянутыми  приводящими мышцами /симптом Иоахимсталя/.

Изо всех перечисленных симптомов только симптом "щелчка" можно отнести к наиболее достоверным, абсолютным, для диагностики дисплазии у детей первых двух месяцев жизни, все остальные, как правило, появляются позже, могут быть и при -других заболеваниях, а такой симптом, как асимметрия бедренных складок, может наблюдаться и у здоровых детей.

Заболевания и состояния, с которыми следует дифференцировать дисплазию тазобедренных суставов, так как при них наблюдаются некоторые из выше перечисленных симптомов:

Физиологический гипертонус мышц при осмотре не дает ощущения стабильного ограничения отведения бедер /постепенно ослабевает, и при осмотре и с возрастом ребенка/;

Врожденная варусная деформация ШДУ /coxa vara congenita/ - при наличии многих одинаковых с вывихом симптомов нет западения в скарповском треугольнике;