Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней: Учебно-методическое пособие

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Л.И. Друян, Л.В. Романьков

СХЕМА

учебной истории болезни

в клинике пропедевтики внутренних болезней

Учебно-методическое пособие

для студентов 3 курса

лечебного, медико-диагностического факультетов и

факультета подготовки специалистов для зарубежных стран,

обучающихся по специальностям I-79 01 01 Лечебное дело,

I-79 01 03 Медико-профилактическое дело и

I-79 01 04 Медико-диагностическое дело

Гомель 2009

УДК 616.1/.4-07

ББК 54.1

     Д 76

Рецензенты:

Заведующая кафедрой внутренних болезней №1 с курсом гематологии

доцент И.И. Мистюкевич.

Заведующий кафедрой поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии доцент Э.Н. Платошкин.

Друян, Л.И.

Д 76     Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней: учебно-метод. пособие для студентов 3 курса / Л.И. Друян, Л.В. Романьков – Гомель: УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2009. – 24 с.

         ISBN

В учебно-методическом пособии представлена схема подготовки и написания учебной истории болезни по пропедевтике внутренних болезней. Схема предназначена для студентов 3 курса.

Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 25.03. 2009, протокол № 3.  .

                                                               УДК 616.1/.4-07

ББК 54.1

  ISBN                                                                                       Учреждение образования

                                                                                                  «Гомельский государственный

медицинский университет», 2009

ПРЕДИСЛОВИЕ

Написание истории болезни является одним из важнейших этапов обучения студентов клинической медицине, позволяющим систематизировать знания методов клинического обследования больного и применять полученные с их помощью сведения о пациенте для установления диагноза, назначения лечения и проведения профилактических мероприятий. Настоящая схема ставит своей целью оказание помощи студенту в обследовании больного при подготовке истории болезни, а так же в написании и ведении истории болезни.

Предлагаемая схема обследования больного предназначена для студентов III курса.

История болезни является основным документом, составляемым на каждого больного, поступающего в клинику, независимо от цели поступления и сроков нахождения в стационаре. В истории болезни производится запись наблюдений за состоянием больного, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в течение всего периода пребывания в лечебном учреждении и должны содержаться все данные, полученные при исследовании больного.

Работа над учебной историей болезни по заранее намеченной схеме способствует наиболее полному получению сведений, необ­ходимых студентам для установления диагноза, составления пла­на дальнейшего обследования больного.

История болезни или карта стационарного больного (офи­циальное ее название) состоит из следующих разделов:

I. Субъективное исследование или расспрос больного (аnamnesis, interrogatio).

II.  Объективное исследование (status praesens obectivus).

III.Дневники истории болезни (cursus morbi).

IV. Лечение (therapia).

V. Эпикриза (epicrisis).

В свою очередь расспрос больного включает:

1. Паспортную часть.

2. Жалобы больного (molestia).

3. Историю настоящего заболевания (anamnesis morbi).

4. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

5. Объективное исследование включает:

1. Осмотр больного (inspectio).

2. Ощупывание (palpatio).

3. Выстукивание (percussio).

4. Выслушивание (auscultatio).

5. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

История болезни - официальный медицинский документ, не допускающий небрежного отношения к ее оформлению. История болезни должна быть написана четко, разборчиво. Наличие сокращений, исправлений, подчисток, зачеркиваний текста, оформление дневника наблюдения предыдущим числом, исправление дат исключаются. Если была допущена неправильная или ошибочная запись, то рядом с этой записью делается пометка «ошибочная запись», ставится подпись врача, время и дата.

При написании разделов истории болезни, указании назначае­мых средств (лекарственных препаратов), рекомендуется исполь­зовать латинскую терминологию.

Данной схемой обследования больного могут пользоваться студенты IV—V курсов, так как она содержит все разделы ти­пичной истории болезни.

Порядок оформления титульного листа

учебной история болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: ученые степень, звание, Ф.И.О.

Преподаватель: должность, ученые степень, звание, Ф. И. О.

Куратор: Ф. И. О., курс, № группы

Время курации: указывается число и месяц наблюдения больного куратором.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной (ая): Ф.И.О.

Клинический диагноз:

а) основное заболевание__________________________________________

б) осложнения основного заболевания______________________________

в)  сопутствующие заболевания и их осложнения_____________________

Гомель 2009

ПЛАН

клинического обследования больного и

написания истории болезни

I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

(interrogatio, anamnesis)

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (общие сведения о больном):

1) Ф. И. О. больного ____________________________________________________

2) возраст_______________________________________________________________________

3) пол      _________________________

4) домашний адрес        _________________________

5) место работы,  профессия, должность ______________________________________

6)  дата поступления (для экстренных больных указать время)_______________

7) кем направлен_______________________________________________________ _________________________

8) диагноз направившего учреждения_______________________________________________________ _________________________

9) клинический диагноз:

основное заболевание  _____________________________ ______________________

осложнения основного заболевания_______________ ______________________

сопутствующие заболевания и их осложнения____ ______________________

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(molestia)

Вначале необходимо выяснить у больного все основные жало­бы, беспокоившие его на момент поступления в клинику, затем перечислить остальные (дополнительные) жалобы.

В историю болезни записываются основные жалобы с их подробной детализацией и систематизацией, а также дополнительные жалобы - систематически (по системам органов). Детализация дополнительных жалоб не обязательна. Рекомендуется каждую из основных жалоб во всех деталях записывать одним предложением.

РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

 (anamnesiscommunis)

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Затруднение носового дыхания: продолжитель­ность, причины; выделения из носа: характер (слизистый, гнойный, кровянистый), количество (незначительное, умеренное, обильное), причины (охлаждение, вдыхание запахов, пыли, пыльцы растений и др.).

Носовые кро­вотечения: причины, частота, длительность, интенсивность.