Применявшееся лечение (стационарное или амбулаторное), медикаментозные средства, другие виды, его эффективность. Перечислить в хронологическом порядке госпитализации в стационар, указать причины, результаты лечения.
Когда и в связи с чем возникло последнее обострение заболевания, проводившееся лечение.
Состоит ли на диспансерном учете, проводятся ли профилактические мероприятия, регулярность обследований.
Причина настоящей госпитализации: для уточнения характера патологии, малая эффективность амбулаторного лечения, появление осложнений заболевания, развитие неотложного состояния с необходимостью срочной госпитализации (указать какое), плановое профилактическое лечение или обследование и т. д.
Целесообразно проанализировать амбулаторную карту, выписки из историй болезни прежних госпитализаций (если они имеются).
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(anamnesisvitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, включающую все основные сведения о его жизни и деятельности от момента рождения до поступления в данную клинику.
1. Детские и юношеские годы. Место рождения, возраст родителей при рождении, родился ли в срок, каким ребенком по счету родился, когда начал ходить, говорить, как рос, развивался. Бытовые условия в детстве, характер питания, общее состояние здоровья и физическое развитие (наравне со сверстниками, отставал от них в развитии, опережал в развитии). Учеба в школе (в каком возрасте начал учиться, как учился, сколько классов закончил), дальнейшая учеба.
2. Трудовой и бытовой анамнез. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Характер выполняемой работы в настоящее время. Условия, режим труда, наличие профессиональных вредностей на протяжении всего периода работы.
Жилищные условия, санитарная характеристика жилища. Питание: характер пищи, ее полноценность и разнообразие, частота и регулярность приема пищи. Какие продукты плохо переносит, чем это проявляется. Режим и особенности проведения нерабочего времени. Личная гигиена тела. Занятия физкультурой, спортом.
3. Семейный и половой анамнез: семейное положение (когда женился или вышла замуж), состав семьи, состояние здоровья членов семьи. У женщин выясняют состояние менструального цикла (начало первых менструаций, их продолжительность, регулярность, интенсивность, болезненность, время последней менструации), количество беременностей и родов, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. Когда наступил климактерический период, его течение. Состояние здоровья жены, мужа. У мужчин выясняют время наступления половой зрелости (рост усов, бороды), сколько у жены было беременностей и их исходы.
4. Наследственный анамнез. Мужская и женская родословная больного. Живы или умерли ближайшие родственники. Если живы, уточнить состояние их здоровья. Если умерли – возраст и причина смерти. Были ли родители и ближайшие родственники больны наследственными или подобными, как у больного заболеваниями.
5. Перенесенные заболевания. Описываются в хронологическом порядке заболевания, ранения, контузии, операции - в каком возрасте перенес каждое заболевание отдельно, целесообразно уточнить, чем каждое заболевание проявлялось. Опрашивают, не болел ли туберкулезом, венерическими заболеваниями, вирусными гепатитами, онкологическими заболеваниями.
6. Вредные привычки. Курение (давность, что курит, количество выкуренных сигарет в день), употребление алкоголя (давность, какие напитки, количество, периодичность), наркотиков, снотворных и успокаивающих средств, крепкого чая, кофе.
7. Аллергологический и лекарственный анамнез. Указываются основные проявления аллергии у больного (появление сыпи на коже, слезотечения, зуда, затруднения дыхания и т. п.), их связь с факторами окружающей среды, определенным местом (дома, на работе и прочее), профессиональными вредностями, временем года, характером пищи, пыльцой, цветением растений, контактом с животными, химическими веществами. Какие лекарственные средства принимал на протяжении жизни, патологические реакции на введение лекарств, вакцин, сывороток. Переливания крови и кровезаменителей, осложнения. Наличие аллергических заболеваний у родственников.
8. Экспертно-трудовой анамнез. Включает основные сведения, относящиеся к экспертизе трудоспособности.
Временная нетрудоспособность: число дней пребывания на листе нетрудоспособности в течение предшествующих 12 месяцев (по одному или по нескольким заболеваниям, непрерывно или с перерывами).
Стойкая нетрудоспособность: наличие группы инвалидности, её причины, длительность пребывания на ней.
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(statuspraesensobectivus)
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
Сознание: ясное, угнетенное (ступор, сопор), отсутствие сознания (кома), возбужденное (бред, галлюцинации).
Тип телосложения: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое, рост, масса тела, индекс массы тела, осанка (прямая, сутуловатость), походка (обычная, шаркающая, замедленная, паретическая и др.).
Кожные покровы и видимые слизистые. Цвет: бледный, с оттенком (розовым, земляным, пепельным, желтушным и т. д.); красный, синюшный (цианоз) - указать вид цианоза (диффузный, акроцианоз, локальный с указанием локализации); желтушный, бронзовый, бурый, серый, наличие мраморного рисунка, очаговые пигментации и депигментации (локализация).
Влажность: нормальная (умеренная), повышенная, сухая кожа, шелушение кожи.
Эластичность (тургор): нормальная, снижена, повышенная.
Сыпь: характер (розеолы, эритема, петехии, экхимозы, волдыри, папулы, везикулы и т. д.), распространенность и локализация; наличие ксантом, сосудистых звездочек (телеангиоэктазий), уплотнений, пролежней, расчесов, рубцов. При отсутствии сыпи и рубцов констатируется, что кожа чистая.
Волосы: рост (обильный, скудный), выпадение, поседение и др. Тип оволосения (мужской, женский).
Ногти: форма (нормальная, ложкообразная, в виде часовых стекол), поверхность гладкая, исчерченная (характер исчерченности – поперечная, продольная), прозрачность ногтевой пластинки, цвет ногтевого ложа, наличие ломкости ногтей.
Подкожно-жировая клетчатка: степень развития (слабая, чрезмерная, умеренная), распределение (равномерное, неравномерное), места наибольшего скопления жира, тип ожирения (при наличии ожирения), толщина кожной складки (в см) на уровне пупка по краям прямых мышц живота, на уровне углов лопатки, на плече над трицепсом.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.