Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней: Учебно-методическое пособие, страница 8

2.  Двигательная сфера: наличие параличей, парезов, птоза, асимметрии лица (указать локализацию).

3.  Рефлекторная сфера: зрачки (одинаковые, неодинаковые), их реакция на свет.

4.  Вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый), не­стойкий, отечный, разлитой, гипергидроз.

5.  Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние.

III. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз устанавливается на основании данных расспроса и физикальных методов лечения. Диагноз может быть нозологическим (название заболевания) или синдромным (название синдрома, признаки которого выявлены у больного), может включать элементы анатомического (например, локализация), этиологического (указание этиологии заболевания), патофизиологического и функционального (степень тяжести, степень нарушения функции органа) диагнозов.

Предварительный диагноз формулируется без приведения обоснования.

IV. ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В этом разделе истории болезни приводится перечень основных лабораторных и инструментальных исследований, выполнение которых необходимо для установления и (или) подтверждения клинического диагноза у больного. При этом следует помнить о том, что каждому больному терапевтического профиля выполняются общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, исследование уровня тощаковой гликемии, серологическое исследование на сифилис, ЭКГ. Другие лабораторные и инструментальные исследования больным выполняются при наличии показаний, в соответствии с протоколами обследования больного, и поэтому должны быть конкретизированы. Конкретизации требуют биохимический и серологический анализы крови (указать название необходимого показателя), рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопические, радиоизотопное исследования (указать орган, вид исследования).

V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ

И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных и инструментальных исследований больного записывают в учебную историю болезни из истории болезни курируемого пациента. При этом из данных дополнительного обследования в учебную историю болезни заносятся лишь те, которые необходимы для постановки диагноза и оценки состояния больного.

По результатам каждого из методов делается заключение: нор­ма или патология, в последнем случае, в чем она заключается.

Данные дополнительных методов исследования вносятся в учебную историю болезни в следующем порядке:

1. Температура тела и ее динамика (в виде температурного листа).

2. Лабораторные: общие клинические, биохимические, серологические и другие исследования.

3.  Рентгенологические и ультразвуковые исследования.

4.  Другие инструментальные исследования: электрокардиография, реовазография, функция внешнего дыхания и т. д.

5.  Эндоскопические исследования.

6.   Прочие исследования.

VI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Для обоснования диагноза выбираются ведущие признаки за­болевания, полученные при изучении жалоб, анамнеза и данных объек­тивных методов обследования больного. Проводится тщательный патогенетический анализ выделенных признаков, их совокупная оценка с учетом особенностей клинической картины и течения за­болевания. Так же анализируются данные, полученные с помощью допол­нительных лабораторных инструментальных методов обследования. По совокупности полученных результатов дается заключение об имеющейся патологии и оформляется диагноз.

При оформлении диагноза учитываются современные класси­фикации (МКБ-10). В клиническом диагнозе выделяются: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания, и их осложнения.

Диагноз основного заболевания должен включать название болезни, ее этиологию, характер и локализацию патологического процесса, степень тяжести, стадию (период) и характер течения.

Осложнением основного заболевания является заболевание других этиологии и характера, чем основное заболевание, но патогенетически с ним связанное.

Сопутствующие заболевания обнаруживаются одновременно с основным заболеванием, но патогенетически с ним не связаны. Принцип формулировки диагноза сопутствующего заболевания такой же, как и основного заболевания.

VII. ДНЕВНИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

Дневники ведутся ежедневно. В дневнике регистрируется динамика состояния больного за истекшие сутки, изменения в объективных данных, находит от­ражение обоснование дополнительно назначаемых исследований, анализируется эффект от проводимой терапии, необходимость внесения соответствующих коррективов в характер лечения и ведения больного.

VIII. ЭПИКРИЗ

Это заключительный раздел истории болезни, творчески обоб­щающий и критически освещающий все имеющиеся сведения о больном.

В эпикризе отражаются:

1. Срок пребывания больного в стационаре.

2. Окончательный развернутый клинический диагноз.

3. Результаты изучения больного в виде основных клинических синдромов и наиболее важных в диагностическом отношении данных дополнительных методов исследования.

4.  Данные о проведенном лечении больного, включая режим, диету, лечебную физ­культуру, физиотерапию, медикаментозные средства. При этом для таких препаратов как антибиотики, кортикостероидные гормоны, указываются курсовые дозы.

5. Течение болезни и ее особенности у данного больного, дина­мика основных симптомов.

6. Исход болезни: полное выздоровление, неполное выздоровление, значительное улучшение, незначительное улучшение, со­стояние без изменения, ухудшение.

7. Рекомендации при выписке относительно   режима,   трудоустройства, диеты, целесообразности продолжения конкретной медикаментозной терапии, санаторно-курортного лечения.

В случае летального исхода эпикриз составляется в такой же последовательности, но с более детальным изложением дифферен­циально-диагностических затруднений, путей их решения, течения заболевания, осложнений и обстоятельств, с которыми был связан неблагоприятный исход болезни.

IX. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Приводится список литературных источников, использовавшихся студентами при подготовке и написании учебной истории болезни. Литературные источники записываются в алфавитном порядке с соблюдением правил библиографического оформления списка литературы.