Ощущение першения, сухости, боли в носу: постоянные, периодические, длительность, причины.
Ощущение сухости, боли или першения в горле: причина, частота, длительность.
Изменения голоса: ослабление, огрубение, осиплость, охриплость, отсутствие голоса (причина, длительность).
Кашель: периодичность, частота, продолжительность, время и условия появления; интенсивность: слабый, умеренный, сильный; характер: лающий, грубый, громкий, сиплый, с отделением мокроты или нет (влажный или сухой), сопровождается ли болями в грудной клетке, рвотой.
Мокрота: откашливается свободно, с трудом, отдельными плевками, полным ртом; примерное количество и изменение его в зависимости от положения больного и времени суток.
Характер мокроты: серозная, слизистая, гнойная, кровянистая (ржавая, с примесью крови), цвет, запах (отсутствие, приторно-сладкий, гнилостный и др.), консистенция (жидкая, вязкая, густая, слоистая), примеси, расслаивание при отстаивании.
Кровохарканье: частота, количество выделяемой крови (несколько плевков, большое), характер (прожилки крови, жидкая кровь, сгустки, пенистая, «ржавая» мокрота), цвет (алый, темный).
Боли в грудной клетке: локализация, характер (острая, тупая, ноющая, колющая и т. д.), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная, периодическая), иррадиация болей; связь с движениями и изменением положения тела, дыханием, кашлем, чем боли купируются (ограничение глубины дыхания, определенное положение больного, прием лекарственных средств и т.д.).
Одышка: периодическая или постоянная; характер: инспираторная, экспираторная, смешанная, её выраженность; причины одышки; связь с физической нагрузкой (указать её величину: подъём на какой этаж, выполнение обычных или повышенных нагрузок, в покое), с изменением положения тела, другие причины.
Приступы удушья: время, причины появления (физическая нагрузка, её величина и характер, кашель, вдыхание пыли, запаха и др.), длительность приступа, условия купирования приступа (изменением положения тела, прекращением физической нагрузки, лекарственными препаратами).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Боли в области сердца: точная локализация, продолжительность (постоянные, приступообразные, периодические), частота и длительность приступов; характер болей (острые, тупые, колющие, давящие, сжимающие, жгучие, ноющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные, нестерпимые, переменные).
Причины болей: физическая нагрузка (указать величину нагрузки: продолжительность ходьбы в метрах, подъем на 1, 2 и выше этаж), психоэмоциональный стресс, изменение положения тела, возникают в покое, без причин.
Время возникновения болей (днем, ночью), иррадиация болей, условия купирования боли (прекращение физической нагрузки, медикаментозные препараты, другие приемы).
Перебои в деятельности сердца: постоянные, приступообразные, частота, условия появления (перемена положения тела, физическая нагрузка, прием пищи, психоэмоциональные факторы), время возникновения (ночью, днем), условия купирования (отдых, задержка дыхания, лекарственные препараты, другие приемы).
Сердцебиение: постоянное, периодическое, продолжительность, интенсивность, причина (физическая нагрузка, волнение, прием пищи и др.), условия купирования (лекарственные средства, отдых, определенное положение тела и др.).
Одышка: постоянная, периодическая, характер, связь с физической нагрузкой, положением тела, другие причины; сопровождается ли кашлем, отделением мокроты, характер мокроты.
Отеки: локализация, время возникновения и исчезновения (утро, вечер), проходят полностью или только уменьшаются, цвет кожи над отеками (обычный, бледный, синюшный, гиперемия).
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Изменение аппетита: сохранен, повышен, снижен, извращен (отвращение к жирной, мясной, молочной пище, желание употреблять в пищу нетрадиционное – мел, глину, сырые крупу и мясо и др.).
Чувство насыщения: наступает быстро, медленно, отсутствует.
Изменения вкуса: отсутствие восприятия одного из вкусовых ощущений, отсутствие вкуса в целом, неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый).
Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недостаточное (сухость во рту).
Ощущение неприятного запаха изо рта. Икота: причины, интенсивность.
Жевание: хорошо ли пережевывает пищу, боли при жевании.
Затруднение глотания (дисфагия): болезненное, безболезненное, невозможное, постоянное, периодическое (причины), жидкой или твердой пищи; ощущение задержки пищи в пищеводе (указать уровень).
Отрыжка: связь с приемом пищи, ее характером; продолжительность, частота возникновения (степень тяжести в соответствии со шкалой тяжести); особенности (кислая, горькая, тухлым яйцом, воздухом, съеденной пищей).
Изжога: частота появления, интенсивность (степень тяжести в соответствии со шкалой тяжести), продолжительность, зависимость от вида и времени приема пищи; факторы, облегчающие или устраняющие изжогу (употребление воды, молока, соды, лекарственных препаратов).
Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от времени приема пищи и ее вида, предшествует ли рвоте.
Рвота: частота, время появления (натощак, после приема пищи, сразу или через некоторое время, независимо от приема пищи, на высоте болей в животе, после приема лекарственных средств). Количество рвотных масс (обильное, небольшое). Характер рвотных масс (съеденной накануне пищей или вчерашней), наличие примесей (желчи, слизи, крови — свежей или типа кофейной гущи). Вкус, запах во рту после рвоты (кислый, горький, гнилостный, зловонный). Облегчение после рвоты (есть, нет).
Боли в животе: локализация, характер (острые, колющие, режущие, ноющие, тупые), интенсивность (слабые, сильные, умеренные, «кинжальные»), периодичность (постоянные, периодические, приступообразные), частота, иррадиация (в спину, по ходу грудины, в плечо, паховую область и т. д.). Связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные, ночные), связь с количеством и качеством пищи, физической нагрузкой, переменой положения тела, актом дефекации, волнением, сезонность болей. Факторы, облегчающие или устраняющие боль (проходит самостоятельно, прием пищи, воды, рвота, применение тепла, лекарственные препараты и др.). Сопровождаются: повышением температуры тела, желтухой, поносом, рвотой и др.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.