Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней: Учебно-методическое пособие, страница 2

Ощущение першения, сухости, боли в носу: постоянные, периодические, длительность, причины.

Ощущение сухости, боли или першения в горле: причина, час­тота, длительность.

Изменения голоса: ослабление, огрубение, осиплость, охриплость, отсутствие голоса (причина, длительность).

Кашель: периодичность, частота, продолжительность, время и условия появления; интенсивность: слабый, умеренный, сильный; харак­тер: лающий, грубый, громкий, сиплый, с отделением мокроты или нет (влажный или сухой), сопровождается ли болями в грудной клетке, рвотой.

Мокрота: откашливается свободно, с трудом, отдельными плев­ками, полным ртом; примерное количество и изменение его в зависимости от положения больного и времени суток.

Характер мокро­ты: серозная, слизистая, гнойная, кровянистая (ржавая, с примесью крови), цвет, запах (отсутствие, приторно-сладкий, гнилостный и др.), консистенция (жидкая, вязкая, густая, слоистая), примеси, расслаивание при отстаивании.

Кровохарканье: частота, количество выделяемой крови (несколько плевков, большое), характер (прожилки крови, жидкая кровь, сгустки, пенистая, «ржавая» мокрота), цвет (алый, темный).

Боли в грудной клетке: локализация, характер (острая, тупая, ноющая, колющая и т. д.), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продол­жительность (постоянная, приступообразная, периодическая), ир­радиация болей; связь с движениями и изменением положения тела, дыханием, каш­лем, чем боли купируются  (ограничение глубины дыхания, определенное положение больного, прием лекарственных средств и т.д.).

Одышка: периодическая или постоянная; характер: инспираторная, экспираторная, смешанная, её выраженность; причины одышки; связь с физической нагруз­кой (указать её величину: подъём на какой этаж, выполнение обычных или повышенных нагрузок, в покое), с изменением положения тела, другие причины.

Приступы удушья: время, причины появления (физическая нагрузка, её величина и характер, кашель, вдыхание пыли, запаха и др.), длительность приступа, условия купирования приступа (изменением положения тела, прекращением физической нагрузки, лекарственными пре­паратами).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Боли в области сердца: точная локализация, продолжительность (по­стоянные, приступообразные, периодические), частота и длитель­ность приступов; характер болей (острые, тупые, колющие, давящие, сжимающие, жгучие, ноющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные, нестерпимые, пе­ременные).

Причины болей: физическая нагрузка (указать величину нагрузки: продолжительность ходьбы в метрах, подъем на 1, 2 и выше этаж), психоэмоциональный стресс, изменение по­ложения тела, возникают в покое, без причин.

Время возникновения болей (днем, ночью), иррадиация болей, условия купирования боли (прекращени­е физической нагрузки, медикаментозные препараты, другие приемы).

Перебои в деятельности сердца: постоянные, приступообраз­ные,  частота, условия появления (перемена положения тела, физическая нагрузка, прием пищи, психоэмоциональные факторы), время возникновения (ночью, днем), условия купирования (отдых, задержка дыхания, лекарственные препараты, другие приемы).

Сердцебиение: постоянное, периодическое, продолжительность, интенсивность, причина (физическая нагрузка, волнение, прием пищи и др.), условия купирования (лекарственные средства, отдых, определенное положение тела и др.).

Одышка: постоянная, периодическая, характер, связь с физи­ческой нагрузкой, положением тела, другие причины; сопровождается ли кашлем, отделением мокроты, характер мокроты.

Отеки: локализация, время возникновения и исчезновения (утро, вечер), проходят полностью или только уменьшаются, цвет кожи над отеками (обычный, бледный, синюшный, гиперемия).

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Изменение аппетита: сохранен, повышен, снижен, извращен (отвращение к жирной, мясной, молочной пище, желание употреблять в пищу нетрадиционное – мел, глину, сырые крупу и мясо и др.).

Чувство насыщения: наступает быстро, медленно, отсутствует.

Изменения вкуса: отсутствие восприятия одного из вкусовых ощущений, отсутствие вкуса в целом, неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый).

Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недо­статочное (сухость во рту).

Ощущение неприятного запаха изо рта. Икота: причины, интенсивность.

Жевание: хорошо ли пережевывает пищу, боли при жевании.

Затруднение глотания (дисфагия): болезненное, безболезненное, невозможное, постоянное, периодическое (причины), жидкой или твердой пищи; ощущение задержки пищи в пищеводе (указать уровень).

Отрыжка: связь с приемом пищи, ее характером; продолжи­тельность, частота возникновения (степень тяжести в соответствии со шкалой тяжести); особенности (кислая, горькая, тухлым яйцом, воздухом, съеденной пищей).

Изжога: частота появления, интенсивность (степень тяжести в соответствии со шкалой тяжести), продолжительность, зависимость от вида и вре­мени приема пищи; факторы, облегчающие или устраняющие изжогу (употребление воды, молока, соды, лекарственных препаратов).

Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от времени приема пищи и ее вида, предшествует ли рвоте.

Рвота: частота, время появления (натощак, после приема пи­щи, сразу или через некоторое время, независимо от приема пи­щи, на высоте болей в животе, после приема лекарственных средств). Ко­личество рвотных масс (обильное, небольшое). Характер рвотных масс (съеденной накануне пищей или вчерашней), наличие при­месей (желчи, слизи, крови — свежей или типа ко­фейной гущи). Вкус, запах во рту после рвоты (кислый, горький, гнилостный, зловонный). Облегчение после рвоты (есть, нет).

Боли в животе: локализация, характер (острые, колющие, ре­жущие, ноющие, тупые), интенсивность (слабые, сильные, умеренные, «кинжальные»), периодичность (постоян­ные, периодические, приступообразные), частота, иррадиация (в спину, по ходу грудины, в плечо, паховую область и т. д.). Связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные, ночные), связь с количеством и качеством пищи, физической на­грузкой, переменой положения тела, актом дефекации, волнени­ем, сезонность болей. Факторы, облегчающие или устраняющие боль (проходит самостоятельно, прием пищи, воды, рвота, применение тепла, лекарственные препараты и др.). Сопровождаются: повышением температуры тела, желтухой, по­носом, рвотой и др.