Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

КУРС ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

СХЕМА

учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней

(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Гомель, 19994

Авторы — доцент Л. И. Друян, С. В. Смирнов.

Рецензенты — зав. кафедрой пропедевтики внутренних болез­ней МГМИ, доцент В. К. Милькаманович,

— зав. кафедрой фтизиопульмонологии ГоГМИ, доцент Е. И. Соколовский.

Напечатано по решению методической комиссии ГоГМИ (про­токол от 23 марта 1994 года).

Ответственный за выпуск — проректор по учебной работе ГоГМИ, доцент Б. К. Кузнецов.

© ДРУЯН Л. И., СМИРНОВ С. В.

© ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИНСТИТУТ, 1994.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Написание истории болезни является одним из важнейших методов обучения студентов клинической медицине.

Предлагаемая схема обследования больного предназначена для студентов II курса.

Основной целью настоящей схемы является оказание помощи студенту-медику в приобретении навыков по системному обследо­ванию больного.

Работа над учебной историей болезни по заранее намеченной схеме способствует наиболее полному получению сведений необ­ходимых студентам для установления диагноза, составления пла­на лечебно-профилактических мероприятий.

История болезни или карта стационарного больного (офи­циальное ее название) состоит из следующих разделов:

I. Опроса больного (субъективное исследование).

II. Объективного исследования.

III. Дневника истории болезни и лечения.

IV. Эпикриза.

В свою очередь опрос больного включает:

1.  Паспортную часть.

2.  Жалобы больного (расспрос по системам).

3.  Историю настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

4.  Анамнез жизни (Anamnesis vitae).

Объективное исследование включает:

1.  Осмотр больного.

2.  Ощупывание (пальпация).

3.  Выстукивание (перкуссия).

4.  Выслушивание (аускультация).

5.  Лабораторные и инструментальные методы исследования.

«История болезни» — официальная медицинская документа­ция, не допускающая небрежного отношения к ее оформлению.

Наличие сокращений, исправлений, подчисток, оформление дневника наблюдения предыдущим числом исключаются.

При написании разделов истории болезни, указании назначае­мых средств (лекарственных препаратов), рекомендуется исполь­зовать латинскую терминологию.

Данной схемой обследования больного могут пользоваться студенты IV—V курсов, так как она содержит все разделы ти­пичной истории болезни.

(Порядок оформления титульного листа учебной истории болезни)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

КУРС ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Куратор: указывается Ф. И. О., курс, № группы.

Преподаватель: должность, Ф. И. О.

Время курации: указывается число, месяц наблюдения больного куратором.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной(ая), фамилия, имя, отчество.

Клинический диагноз: _____________________________________________________

Гомель, 1994

ПЛАН

клинического обследования больного и написания истории болезни

I. ОПРОС БОЛЬНОГО

(СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

1. Паспортная часть: _______________________________________________________

а) Ф. И. О. больного _______________________________________________________

б) возраст ________________________________________________________________

в) пол ___________________________________________________________________

г) образование ____________________________________________________________

д) профессия _____________________________________________________________

е) место работы, должность _________________________________________________

ж) домашний адрес ________________________________________________________

з) дата поступления (для экстренных больных, указать час) ______________________

и) кем направлен __________________________________________________________

к) предварительный диагноз ________________________________________________

л) клинический диагноз ____________________________________________________

м) заключительный диагноз ________________________________________________

основной: _____________________________________________________________

осложнения: ___________________________________________________________

сопутствующие заболевания: ____________________________________________

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Вначале необходимо выяснить у больного все основные жало­бы, беспокоившие его на момент поступления в клинику. Затем перечислить остальные (дополнительные) жалобы.

В историю болезни записываются лишь основные жалобы с их подробной детализацией и систематизацией.

РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание — свободное, затрудненное (продолжитель­ность, причины); выделения из носа: характер, количество, кро­вотечения.

Ощущение сухости, боли или першения в горле (причина, час­тота, длительность).

Кашель: периодичность, частота, продолжительность, время появления; интенсивность: слабый, умеренный, сильный; харак­тер: лающий, грубый, громкий, сильный, с отделением мокроты или нет (влажный или сухой).

Мокрота: откашливается свободно, с трудом отдельными плев­ками, полным ртом. Примерное количество и изменение его по отношению положения больного и времени суток. Характер мокро­ты: серозная, слизистая, гнойная, кровянистая (ржавая, с примесью крови). При отстаивании: цвет, запах, консистенция (жидкая, вязкая, пустая, слоистая).

Боли в грудной клетке: локализация, характер (острая, тупая, ноющая, колющая и т.д.), интенсивность (слабая, сильная), продол­жительность (постоянная, приступообразная, .периодическая), ир­радиация болей. Связь с физической нагрузкой, дыханием, каш­лем, окружающей средой.

Одышка: периодическая или постоянная. Характер: инспираторная, экспираторная, смешанная. Связь с физической нагруз­кой, с изменением положения тела, окружающей средой.

Удушье: время, причины появления, длительность приступа, связь с запахами. Приступ купируется (изменением положения тела, прекращением физической нагрузки, медикаментозными пре­паратами).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Боли в области сердца: локализация, продолжительность (по­стоянные, приступообразные, периодические), частота и длитель­ность приступов; характер болей (острые, тупые, давящие, жгучие, ноющие, сжимающие); интенсивность (слабые, сильные, пе­ременные). Связь с физической нагрузкой, психоэмоциональным состоянием, окружающей средой, временем года, изменением по­ложения тела. Иррадиация болей. Боль купируется (прекращени­ем физической нагрузки, медикаментозными препаратами).