Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней, страница 6

1. Настроение (хорошее, подавленное, угнетенное, быстрая смена настроения). Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве (правильное, неправильное). Контакт­ность больного. Интеллект, память, сон, речь.

2. Двигательная сфера: глазные щели, птоз. Движение глаз­ных яблок, нистагм. Асимметрия лица. Координация движений. Поза Ромберга (устойчива, неустойчива).

3. Рефлекторная сфера: зрачки (одинаковые, неодинаковые), их реакция на свет. Сухожильные и периостальные рефлексы (одинаковые, неодинаковые, усилены, ослаблены). Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского.

4. Вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый), не­стойкий, отечный, разлитой. Гипергидроз.

5. Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние. Болезненность по ходу тройничного нерва. Болевая и температурная чувствитель­ность (усилена, ослаблена, отсутствует). Ригидность мышц затылка, симптом Кернига,

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Температура тела и ее динамика.

2. Лабораторные: клинические, биохимические, серологические и т.д., в зависимости от показаний.

3. Рентгенологические.

4. Функционально-инструментальные: электрофонокардиография, реовазография, функция внешнего дыхания и т.д.

5. Эндоскопические, радиоизотопные.

6. Прочие.

По результатам каждого из методов делается заключение: нор­ма или патология, в последнем случае – в чем она заключается?

ПРИМЕЧАНИЕ: из данных дополнительного обследования в учебную историю болезни заносятся лишь те, которые необходи­мы для оценки состояния больного и постановки диагноза.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Для постановки диагноза выбираются ведущие признаки за­болевания, полученные при изучении жалоб, анамнеза и объек­тивных методов обследования больного. Проводится тщательный патогенетический анализ выделенных признаков, их совокупная оценка с учетом особенностей клинической картины и течения за­болевания. Анализируются данные, полученные с помощью допол­нительных лабораторно-инструментальных методов обследования. По совокупности полученных результатов дается заключение об имеющейся патологии и оформляется диагноз.

При оформлении диагноза учитываются современные класси­фикации. В клиническом диагнозе выделяются: диагноз основной, осложнения основного заболевания и сопутствующие болезни.

III. ДНЕВНИК

Ведется ежедневно. Содержит сведения, отражающие клини­ческое мышление студента о данном больном.

В дневнике регистрируется динамика состояния больного за истекшие сутки, изменения в объективных данных. Находит от­ражение обоснование дополнительно назначаемых исследований, результаты и трактовка их. Анализируется эффект от проводимой терапии, необходимость внесения соответствующих коррективов.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

В этом разделе отражаются вопросы терапии данного заболе­вания вообще и конкретно лечение курируемого больного.

Прежде всего, решаются принципиальные вопросы терапии: этиотропное, патогенетическое, симптоматическое.

Находит отражение конкретное воздействие на причину, вызы­вающую болезнь и пути ее развития, при этом учитываются инди­видуальные этиологические и патогенетические механизмы заболе­вания курируемого больного.

Затем описываются методы Лечения, начиная с общих — ре­жим и диета с конкретным обоснованием их необходимости и специфичности. Медикаментозное лечение должно обосновы­ваться на данных этнологии, патогенеза и особенности фармако­логического воздействия каждого лекарственного средства.

Указываются возможные осложнения от назначаемого медика­ментозного лечения и их профилактика; обосновывается комплекс­ность и совместимость назначаемого лекарственного лечения; расс­читываются конкретные дозы для курируемого больного в связи с активностью болезни, с возрастом, весом, ростом больного.

В разделе лечения так же обосновываются физические методы воздействия, целесообразность лечебной физкультуры. При соот­ветствующих показаниях к хирургическому лечению обсуждает­ся его необходимость.

IV. ЭПИКРИЗ

Это заключительный раздел истории болезни, творчески обоб­щающий и критически освещающий все имеющиеся сведения о больном.

В эпикризе отражаются;

1. Срок пребывания больного в стационаре.

2. Развернутый клинический диагноз.

3. Результаты изучения больного в виде основных синдромов и наиболее важных в диагностическом отношении данных допол­нительных методов исследования.

4. Примерное лечение, включая режим, диету, лечебную физ­культуру, физиотерапию, медикаментозные средства. При этом для таких препаратов как антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероидные гормоны, указываются курсовые дозы.

5. Течение болезни и ее особенности у данного больного, дина­мика основных симптомов.

6. Исход болезни: полное выздоровление, неполное выздоров­ление, значительное улучшение, незначительное улучшение, со­стояние без изменения, ухудшение.

7. Рекомендации при выписке относительно режима, трудо­устройства, диеты, целесообразности продолжения конкретной ме­дикаментозной терапии, санаторно-курортного лечения.

В случае летального исхода эпикриз составляется в такой же последовательности, но с более детальным изложением дифферен­циально-диагностических затруднений, путей их решения, течения заболевания, осложнений и обстоятельств, с которыми связано было неблагоприятное течение болезни.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПО КУРИРУЕМОМУ БОЛЬНОМУ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ