Перебои в деятельности сердца: постоянные, приступообразные, условия появления (перемена положения тела, физическая нагрузка, прием пищи, психоэмоциональные факторы).
Сердцебиение: постоянное, периодическое, продолжительность, причина.
Одышка: постоянная, периодическая. Характер, связь с физической нагрузкой, изменением положения тела.
Отеки: локализация, время возникновения и исчезновения, давность возникновения.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит: сохранен, повышен, снижен, отвращение к жирной, мясной пище. Чувство насыщения: наступает быстро, медленно. Неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый, отсутствие вкуса).
Слюноотделение: обильное, усиленное (слюнотечение), недостаточное (сухость во рту), запах изо рта, наличие жажды, икота.
Жевание: хорошо ли пережевывает пищу, боли при жевании.
Глотание: свободное, затрудненное, болезненное при употреблении жидкой, твердой пищи, наличие задержки на определенном уровне.
Отрыжка: связь с приемом пищи, ее характером. Продолжительность, частота возникновения. Особенность (кислая, горькая, тухлым яйцом, воздухом, съеденной пищей).
Изжога: частота появления, интенсивность (выраженная, умеренная), давность, продолжительность, зависимость от вида и времени приема пищи. Факторы, облегчающие или устраняющие изжогу (употребление воды, молока, соды, кефира).
Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от времени и вида приема пищи.
Рвота: частота, время появления (натощак, после приема пищи, сразу или через некоторое время, независимо от приема пищи, на высоте болей, после приема лекарственных веществ). Количество рвотных масс (обильное, небольшое). Характер рвотных масс (съеденной накануне пищей или вчерашней), наличием примесей (желчи, слизи, гельминтов, крови — свежей или типа кофейной гущи). Вкус, запах (кислый, горький, гнилостный, зловонный).
Боли в животе: локализация, характер (острые, колющие, режущие, ноющие, тупые, опоясывающие). Интенсивность (постоянные, периодические, приступообразные). Иррадиация (в спину, за грудину, в плечо, паховую область и т. д.). Связь с приемом пищи (голодные, ночные, при прохождении твердой или жидкой пищи). Связь с количеством и качеством пищи, физической нагрузкой, переменой положения тела, актом дефекации, волнением. Сезонность болей. Возникновение (внезапно, предшествие тошноты, рвоты). Частота, давность. Факторы, облегчающие или устраняющие боль (проходит самостоятельно, прием пищи, воды, рвота,тепло, лекарственные препараты и др.). Сопровождаются или осложняются (повышением температуры, желтухой, поносом, рвотой и др.).
Распирание и тяжесть в животе, ощущение переливания, урчания, вздутия (метеоризм).
Акт дефекации: свободный, долгие позывы, затрудненный, выпадение прямой кишки и геморроидальных узлов, зуд в анусе.
Характер стула: регулярный, нерегулярный, частота, оформленный (колбасовидный), неоформленный (лентовидный), кашицеобразный, «овечий», жидкий, пенистый, в виде рисового отвара, болотной тины. Цвет (коричневый, темно-коричневый, светлый, белой глины, черный, дегтеобразный). Примеси: кровь, гной, слизь, перевариваемая пища, глисты. Запах: обычный, кислый гнилостный, зловонный.
Поносы и запоры: частота, время суток, связь с характером пищи, волнением, чередование поносов и запоров. Непроизвольная дефекация. Использование клизм, слабительных средств (каких именно).
Отхождение газов: свободное, затрудненное, обильное, умеренное, со зловонным запахом.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Боли в области поясницы: локализация, иррадиация. Характер (острая, тупая, односторонняя, двусторонняя, приступообразная, постоянная, периодическая). Связь с физической нагрузкой, изменением положения тела. Частота, давность. Чем сопровождаются и облегчаются?
Расстройство мочеотделения: болезненное, затрудненное, анурия, олигурия, поллакиурия, прерывистость, ложные позывы на мочеотделение, непроизвольное мочеиспускание.
Цвет мочи: светлая, темная, цвета пива, цвета мясных помоев, мутная с хлопьями, с примесью алой крови.
Запах мочи: обычный, фруктовый, резкий, каловый и др.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Боли в суставах: локализация, характер (острые, тупые, ноющие, летучие). Частота, давность, продолжительность, время появления, сезонность, интенсивность (умеренные, выраженные). Сопровождаются отечностью, покраснением, деформацией. Условия появления (физическая работа, прием пищи, охлаждение, прием алкоголя).
Боли в мышцах: локализация, характер (острые, тупые, ноющие). Интенсивность: умеренные, выраженные, периодические, постоянные: давность, сопровождение отечностью и покраснением. Связь с продолжительностью ходьбы, физической работы.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Расстройство сна: бессонница, прерывистый сон, сновидения, давность нарушения сна.
Головные боли: частота, время появления, причина появления, локализация, давность.
Головокружение: частота (постоянные, с потерей сознания и координации или нет). Давность, продолжительность. Условия возникновения (перемена положения тела, физическая работа, в покое и др.).
Шум в голове: постоянный, периодический, время появления, давность.
Нарушение памяти: выраженное, умеренное, значительное.
Расстройство зрения: значительно снижено, незначительно снижено, мелькание «мушек перед глазами».
Расстройство слуха: снижен, глухота, гноетечение из ушей.
Расстройство обоняния: снижено, отсутствует, обострено.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.