Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней, страница 3

Расстройство вкуса: снижено, извращение, отсутствие.

Нарушение чувствительности кожи: локализация, характер (болевая, температурная). Давность, кожный зуд.

При невозможности контакта с больным (отсутствие сознания, коматозное состояние), необходимые сведения о нем собирают у родственников или сопровождающих лиц.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе отмечается начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику.

Когда, где, при каких обстоятельствах началось данное забо­левание?

С чем его связывает сам больной (переутомление, переохлаж­дение, инфекция, интоксикация, психическая травма и др.)?

Начало заболевания (острое или постепенное). Первые симп­томы, их дальнейшая динамика, появление новых симптомов, ос­ложнения, частота и причина осложнений, продолжительность ре­миссий. Когда впервые обратился за медицинской помощью? Ка­кие проводились диагностические исследования, их результаты, если это известно больному? Применявшееся лечение (стационар­ное или амбулаторное), медикаментозные средства. Эффектив­ность терапии. Когда и в связи с чем появилось последнее обо­стрение заболевания? Состоит ли на диспансерном учете?

Причина настоящей госпитализации: для уточнения характера патологии; малая эффективность амбулаторного лечения; появле­ние осложнений заболевания; развитие неотложного состояния с необходимостью срочно госпитализировать и т. д.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Представляет собой медицинскую биографию больного, вклю­чающую все основные сведения о его жизни и деятельности от момента рождения до поступления в данную клинику.

1. Детские и юношеские годы: место рождения, социальное по­ложение, каким ребенком по счету родился, как рос, развивался. Учеба, образование. Материально-бытовые условия в детстве, об­щее состояние здоровья и физическое развитие.

2. Трудовой и бытовой анамнез: начало и дальнейшая трудо­вая деятельность в хронологической последовательности. Харак­тер выполняемой работы в настоящее время, условия, режим тру­да, наличие профессиональных вредностей. Жилищные условия, санитарная характеристика жилища. Питание: характер пищи, частота и регулярность приема пищи. Режим нерабочего времени. Личная гигиена тела.

3. Семейный и наследственный анамнез: семейное положение (когда женился или вышла замуж), состав семьи, состояние их здоровья. У женщин выясняют состояние менструального цикла, количество беременностей и родов, их течение, аборты и их осложнения. Состояние здоровья жены, мужа. Мужская и женская родословная больного. Были ли родители и ближайшие родствен­ники больны наследственными или подобными, как у больного заболеваниями-

4. Перенесенные заболевания: описываются в хронологическом порядке: указываются ранения, контузии, операции — в каком возрасте перенес каждое заболевание отдельно. Опрашивают, не болел ли: туберкулезом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина.

5. Вредные привычки: курение (давность, количество выкурен­ных сигарет в день). Употребление алкоголя (давность, количе­ство, периодичность), наркотиков, снотворных. Токсикомания. Другие вредные привычки.

6. Аллергологический анамнез: указываются основные проявле­ния аллергии у больного (появление сыпи на коже, слезотечение, зуда, затруднения дыхания и т.п.). Их связь с факторами окру­жающей среды, определенным местом (дома, на работе и прочее), профессиональными вредностями, временем года, характером пи­щи, запахом, пыльцой трав, цветов, контактов с шерстью, домаш­ней пылью, химическими веществами. Реакция на введение ле­карств, вакцин, сывороток. Эффект от применения медикаментозных средств. Наличие аллергологичеоких заболеваний у родствен­ников.

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (ука­зать какое).

Сознание: ясное, помраченное, спутанное (ступор), безучаст­ное (сопор), кома, возбужденное: бред, галлюцинации.

Выражение лица: обычное, возбужденное, страдальческое, специфическое.

Телосложение: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое, рост, вес тела, осанка (правильная, сутуловатость). Походка (обычная, шаркающая, замедленная).

Кожные покровы и видимые слизистые. Цвет: бледный, с от­тенком (розовым, земляным, пепельным, желтушным и т. д.); красный, синюшный (цианоз); указать локализацию, акроцианоз, желтушный, бронзовый, бурый, серый, наличие мраморного ри­сунка.

Влажность: нормальная, умеренная, повышенная, сухая кожа, кожа шелушится.

Тургор (эластичность): нормальный, снижен.

Сыпь: характер (эритема, розеола, крапивница, пурпура, петехии, опоясывающий лишай и т.д.), распространенность и лока­лизация. Наличие ксантелазм, сосудистых звездочек, уплотнений, пролежней, расчесов.

Волосы: рост, выпадение, поседение и др.

Ногти: форма нормальная, ложкообразная, в виде часовых стекол, поверхность гладкая, исчерченная, цвет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, чрезмерно, уме­ренно, равномерно, неравномерно, места скопления жира, нали­чие пастозности, отеков; характер отеков по локализации и рас­пространенности (общие, местные), консистенция (мягкие, плотные).

Лимфатические узлы: величина, консистенция, подвижность, болезненность, количество, спаянность между собой и кожей, на­личие свищей. Локализация (подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подкожные).