Современные аспекты лечения и профилактики рожи

Е.И.Краснова, Е.Г.Сахарова, Н.Я.Черноусова, Е.И.Филина

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РОЖИ

Медицинский институт, 1 Муниципальная инфекционная клиническая больница, г. Новосибирск

Лечение больных рожей и профилактика ее рецидивов - сложная и актуальная задача практической медицины. Являясь стрептококковой инфекцией, рожа, вместе с тем, редко возникает на фоне полного здоровья. Еще до возникновения как первичных атак, так и рецидивов кожа в будущем очаге поражения претерпевает выраженные изменения: возникают ангиопатии сосудов в результате тромбофлебитов, сердечно сосудистой недостаточности, сахарного диабета, атеросклероза, хронической экземы, микозов. Перечисленные заболевания вызывают несостоятельность местных защитно-приспособительных механизмов и приводят к накоплению токсических метаболитов в макроорганизме. Рожистое воспаление на фоне уже существующей патологии нарушает транспорт токсинов лимфатического русла, индуцирует развитие лимфедемы. В результате развивается синдром “взаимного отягощения” перечисленных заболеваний рожистым воспалением, который усугубляется формированием вторичного иммунодефицита.

На базе 1 Муниципальной инфекционной клинической больницы Новосибирска совместно с сотрудниками кафедры инфекционных болезней мединститута в течение более 20 лет создавалась программа этапного и комплексного лечения больных различными вариантами рожистого воспаления, которая включает оригинальные способы не только этиотропной, но и патогенетической терапии. Многолетний опыт работы позволил представить собственную точку зрения на решение данной проблемы.

Учитывая важную роль стрептококка в патогенезе рожи, большое значение отводится средствам этиотропной терапии. С конца 30-х годов из средств антибактериальной терапии широко применялся стрептоцид, сульфаниламидный препарат, обладающий бактериостатическим действием. Но его терапевтическая эффективность, а равным образом и других сульфаниламидных препаратов, существенно ниже, чем антибиотиков. При их применении рецидивы рожи развиваются не менее, чем у 50% больных. Это заставило клиницистов отказаться от использования сульфаниламидов и назначать их только в комплексе с антибиотиками либо в случаях непереносимости последних.

Из антибиотиков пенициллин был первым применен для лечения больных рожей, и его ведущее значение в комплексной терапии данного заболевания сохраняется более 40 лет. В последние годы терапевтическая эффективность пенициллина при лечении больных рожей заметно снизилась, по-видимому, в связи с приобретением стрептококками группы А резистентности к этому препарату. Наши многолетние наблюдения показали, что примерно у каждого четвертого больного рожей (около 25%) лечение пенициллином малоэффективно. При этом дозы данного лекарственного препарата составляли от 6 до 12 млн. ед. в сутки. Кроме пенициллина, в терапии первичной рожи можно использовать эритромицин, тетрациклины, аминогликозиды. Из числа последних предпочтителен амикацин в суточной дозе 600 мг, который имеет значительное преимущество перед другими аминогликозидами (канамицин и стрептомицин в настоящее время почти не действуют на стрептококки группы А).

Как правило, многократное назначение одного и того же антибиотика у больных с рецидивирующими формами стрептококковой инфекции приводит к повышению частоты L-трансформации возбудителя. Поэтому существует настоятельная необходимость в принципиальном изменении схемы антибактериальной терапии таких больных. Лечение рецидивирующих форм, по мнению многих ученых, должно проводиться резервными антибиотиками, такими как полусинтетические пенициллины (ампициллин 4-6 r в сутки), линкомицин (1,8 г в сутки), лучшими же считаются цефалоспорины, т.к. они обладают бактерицидным эффектом и по отношению к L-формам стрептококков [9]. Низкая частота обнаружения резистентных штаммов стрептококков наблюдается при применении мезлоциллина и клафорана (3-4 г в сутки). В лечении больных тяжелой формой рожи нами с успехом использовался препарат хинолонового ряда цифран внутривенно капельно по 500 тыс. ед. 2 раза в сутки внутривенно, а также роцефин - препарат из группы цефалоспоринов третьего поколения пролонгированного действия (1г в сутки в/в либо в/м).

В последние годы стало известно, что стрептококки группы А способны продуцировать фермент беталактамазу, разрушающую пенициллин. Новыми лекарственными средствами являются беталактамы, воздействующие на ферментный аппарат микроорганизмов. Беталактамы взаимодействуют с ферментами синтеза пептидогликана - пенициллинсвязывающими белками. К ним относят амоксиклав, тиментин, уназин, азтреонам. Эти препараты представляют собой полусинтетические пенициллины в сочетании с клавулановой кислотой или с сульбактамом, именно последние и воздействуют на пенициллинсвязывающие белки [11].

Если при затяжных и хронических формах стрептококковой инфекции неоднократно назначать курсы одного и того же антибиотика, то в популяции микробов, чувствительной к этому антибиотику, могут обнаружиться резистентные клоны, получающие в данных условиях существенные преимущества, чем и определяется их сохранение в очаге и возможность развития рецидивов, поэтому монотерапия затяжных и рецидивирующих форм рожи недостаточно эффективна.