Туляремия. Дифференцированный диагноз, лабораторные исследования, лечение, страница 7

От инфекционного мононуклеоза и аденовирусной инфекции при которых возможно значительное  повышение лимфоузлов, туляремию отличается отсутствием воспалительных изменений со стороны верхних дыхательных путей, а также редкостью полиаденопатии.

Не всегда бывает легкой дифференцировка с доброкачественным лимфоретикулезом, где тоже бывает длительная лихорадка, формирование первичного аффекта, значительное повышение лимфоузлов с последующим нагноением. Здесь опять-таки важно учитывать данные аллергической пробы, показатели серологического обследования.

Иногда приходится дифференцировать с бруцеллезом. Здесь нужно учитывать частое поражение суставов при бруцеллезе, особенно крупных, сравнительно легкое повышение температуры, более резкую потливость, а также характерные осложнения в виде орхитов, эпидидимитов и т.д.

При банальных гнойных лимфаденитах нередко имеются нехарактерные для туляремии лимфангоиты, связанные с местом внедрения гноеродных бактерий. При туляремии нагноение бубонов отмечается сравнительно поздно, а лихорадочная реакция выражена обычно слабее.

Лабораторные исследования

Диагноз подтверждается результатами аллергического и серологического исследования. Для серологической диагностики применяют обычно реакцию агглютинации (РПГА). Как всегда исследование проводят в динамике с интервалом в 7-10 дней. При наличии антител в титре до 1:100 учитывается только нарастание их в динамике.

Обычно на 4-6-й неделе титр достигает 1:400-800. Дело в том, что после перенесенного заболевания невысокий титр (1:10, 1:50) может сохраняться в течение многих лет и даже десятилетий, что позволяется использовать РА для ретроспективной диагностики.

РПГА при туляремии является достаточно специфичной, но возможны перекрестные реакции с бруцеллоподобными сыворотками.

В патогенезе туляримийной инфекции значительную роль играет развитие гиперчувствительности замедленного типа, выявление которой происходит при проведении кожной аллергиечской пробы с тулярином. Убольных туляремией  онастановится положительной обычно с 3-5 суток болезни, реже позже и сохраняется многие годы. Конечную пробу могут выполнять накожно и внутрикожно, при этом используется соответствующий тулярин. Но следует помнить, что аллергическая реакция на введение АГ – это общая реакция организма, которая при развившимся инфекционном процессе может вызвать ухудшение состояния больного, а местная реакция иногда сопровождается некрозом. Поэтому в качестве диагностического приема у больных проба с тулярином должна применяться осторожно.

Проба считается положительной при наличии гиперемии и инфильтрата, 0,5 см в диаметре и больше.

Проведение биопробы считается самым надежным способом обнаружения туляремии, но не у человека, так как не в любом материале, взятом от больного, создаются живые тулярентные бактерии. В отделяемом язвы и бубоны удается обнаружить не позже 3-х недель от начала заболевания. С большим трудом их удается обнаружить в крови и обычно не позднее 10 дней. Биопроба используется обычно на мышах и морских свинках, которые заболевают туляремией со смертельным исходом.

Лечение

Больные туляремией, как правило, подлежат госпитализации. Лечение включает как неспецифическую, так и специфическую терапию. В обычных случаях  и средней тяжести применяют гентамиции и амикации в обычных дозах.

При язвенно-бубонной, бубонной, ангинозно-бубонной форме, протекающих легко, со средней степенью тяжести показано пероральное применение группы тетрациклина. Более часто использовался доксициклин в дозе 200мг 1-е сутки, и по 100 мг в последующие. При приеме внутрь эффективно использование рифампитицина  в дозе 0,3г. на 3р/д. И рифампицин и тетрациклин оказывают бактериостатический эффект.

Экспериментальные данные, а также некоторые данные литературы о лечении больных людей говорят о слабой эффективности ливомецитина в лечении туляремии. Имеются несколько сообщений о высокой эффективности фторхинолонов.

Патогенетические и симптоматические средства применяют по общим правилам.

На область лимфаденита применяют УВЧ, умеренно сухое тепло, а при нагноении лимфоузлов  с отчетливой флуктуацией должно быть произведено хирургическое вскрытие.

Для периода выздоровления характерно наличие длительного и беспорядочного субфебрилетета. Выздоровление медленное. По данным американцев в течение 1-го месяца восстанавливается только 50% работоспособности. Долго сохраняется слабость, вялость, адинамия.