Впервые ГЭА был сформирован в клинике Бильрота Вольфлером по совету Николадони при операции по поводу неудалимой опухоли желудка. Тот же самый Николадони предлагал вшивать между желудком и культей ДПК тонкую кишку (за 60 лет до Захарова и Генли). Выделяются органические осложнения, к которым относится неэаживление или рецидивирование язв, а также образование пептических язв соустья или отводящей петли. Дисфункции анастомоза известны как хронический порочный круг, дуоденостаз. После ГЭА порочный круг, или синдром приводящей петли, или синдром желчных рвот (circulus vitiosus) описан еще в клинике Бильрота. У больного периодически появляется тяжесть в правом подреберье, боли, облегчающиеся после обильной рвоты, причем в рвотных массах преобладает чистая желчь, без пищи. Уже в те годы Браун предложил формировать межкишечный анастомоз, о котором мы говорили в предыдущих лекциях. Диагностике помогает рентгеновское исследование. При нем видно попадание и задержка контрастного вещества в приводящей петле. При гастроскопии в приводящей петле видно желчное озеро, в отводящей петле - нет. После ГЭА чаще всего заживает язва ДПК, сразу снимается болевой синдром, но язва желудка практически не заживает, у каждого десятого больного образуется язва отводящей петли. По сводной статистике многих авторов она возникает у 0,5-5% всех пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. Главной причиной пептической язвы после резекции желудка считается сохранение высокой кислотопродуцирующей функции культи желудка, а после органосохраняющих операций с ваготомией - неполная ваготомия и др. Сохраняющаяся гиперпродукция соляной кислоты культей желудка может быть следствием экономной резекции желудка или оставления участка антрального отдела желудка, продолжающего выделять гастрин. В некоторых случаях пептическая язва возникает вследствие гастринпродуцирующей опухоли (гастринома, ульцерогенная аденома) поджелудочной железы. Последнее называется синдромом Золлингера-Эллисона. В некоторых ситуациях пептическая язва гастроэнтероанастомоза сочетается с демпинг-синдромом, что существенно отягощает ее течение. Для пептической язвы характерны интенсивные боли в верхних отделах живота, чаще локализующиеся в левом подреберье. Вначале эти боли возникают натощак (голодные боли). Часто они появляются ночью и проходят после еды, а также приема антацидов. Иногда боли принимают постоянный характер и отличаются выраженной интенсивностью. Больных также беспокоит изжога, а иногда рвота. Как правило, отмечается потеря веса. При пептической язве анастомоза нередко возникают осложнения: кровотечение, перфорация, стеноз или пенетрация. К редким осложнениям язвы гастроэнтероанастомоза относится возникновение желудочно-тонкокишечного или желудочно-толстокишечного свища. Диагноз пептической язвы гастроэнтероанастомоза подтверждается с помощью рентгеновского и эндоскопического исследований. Исследуются секреторная и моторно-эвакуаторная функции желудка. Если при внутрижелудочной рН-метрии в культе желудка рН ниже 1,5, то развитие язвы вполне вероятно. При подозрении на синдром Золлингера-Эллисона тщательно исследуется поджелудочная железа. С помощью УЗИ и компьютерной томографии удается выявить гастринпродуцирующую опухоль
даже небольших размеров. Также помогает лабораторное определение гастрина в крови.
При пептической язве гастроэнтероанастомоза вначале проводится консервативное лечение, аналогичное терапии язвенной болезни. При неэффективности консервативного лечения, а также при осложнениях показано оперативное вмешательство. Синтопия анастомоза, особенно переднего, такова, что при нем при пенетрации в поперечную кишку часто развивается fistula gastrojejunocolica (желудочно-тонкокишечно-ободочный свищ. Предлагавшиеся различные способы анастомозов, перестройки анастомоза здесь себя не оправдали - вновь образуется свищ. Даже минимальный заброс желчи из кишки на фоне сохраненной или даже повышенной кислотности вызывает еще более высокую секрецию. В ряде случаев лечение омепразолом дает эффект (конечно, не при свище). Реальны здесь две операции: стволовая ваготомия, которую можно сделать, не входя в брюшную полость, трансторакально, даже с помощью торакоскопии, а также резекция желудка с анастомозом. В случае ограничения ваготомией можно произвести разъединение органов и зашить образовавшиеся отверстия в желудке, отводящей петле анастомоза и поперечной кишке. Наиболее травматична, но и наиболее надежна ререзекция желудка с анастомозом и поперечной кишкой (рисунок).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.