Склерополикистоз яичников. Критерии эффективности стимуляции овуляции

                СКЛЕРОПОЛИКИСТОЗ  ЯИЧНИКОВ.

В основе этого заболевания – хроничнская ановуляция и гиперадрогения.  В структуре эндокринного бесплодия занимает 75%. Причина данных нарушений в организме до конца не изучена, предполагается. Что имеется поломка на генетическом  уровне.

Структурные изменения яичников при данном синдроме хорошо изучены:

Ø Двухстороннее увеличение размеров яичников в 2-6 раз

Ø Гиперплазия стромы яичников, которая синтезирует повышенное количество тестостерона

Ø Гиперплазия клеток с участками лютеинизации

Ø Наличие множественных кистозно-атрезированных фолликулов диаметром 5-8 мм, расположенных под капсулой яичника в виде «ожирелья»

Ø Утолщение капсулы яичников

Эти данные характерны  при УЗИ.

МОМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА:

1.Повышение ЛГ нарушает фолликулогенез с гиперплазией клеток теки и стромы,  вследствие чего повышается синтез андрогенов.

2.Дефицит ФСГ  - андрогены не превращаются в эстрогены (нарушение процесса ароматизации), в результате отмечается снижение эстрогенов.

3.Развивается инсулинорезистентность (уменьшение утилизации глюкозы в организме  приводит к  гиперинсулинемии ,  вследствие этого увеличивается синтез андрогенов в жировых клетках. Жировая ткань является дополнительным источником андрогенов.

4.При инсулинорезистентности происходит уменьшение утилизации глюкозы в организме.

5.При гиперинсулинемии увеличивается синтез ЛГ, а это приводит к вторичной гиперандрогении.

6.Снижение половых стероидосвязывающих глобулинов приводит к снижению синтеза эстрогенов в жировой ткани и к увеличению свободного тестостерона.

Клинические признаки:

Различают СПКЯ с ожирением и без ожирения. Превышение массы тела отмечается у 70% женщин при индексе массы тела 28-30, что соответствует 2-3 степени ожирения, характерен женский тип ожирения. Жировая ткань откладывается в области таза и бедер. Отношение объема талии к объему бедер менее 0,85.

1.Отмечается нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (скудные менструации,  через 1,5-2 месяца) с менархе, менструальный цикл не имеет тенденции к нормализации.

2.Могут быть ДМК на фоне гиперплазии эндометрия ( эти женщины входят  в группу риска по аденокарциноме матки, фиброзно-кистозной мастопатии и раку молочных желез).

3.Первичное бесплодие.

4.Гирсутизм в различной степени выраженности развивается с периода менархе.

5.Наличие железисто-кистозной мастопатии.

6.Отмечается склонность к с.с.заболеваниям (стенокардия и инфаркты).

Диагностика:

1. Повышен инсулин в крови.  ЛГ  и тестостерон, соотношение ЛГ\ФСГ больше в 2,5 раза, отмечается снижение ФСГ и эстрадиола.

2.Андрогены незначительно снижаются при дексаметазоновой пробе.

3.Может быть увеличен пролактин.

4.На обзорном рентгеноснимке черепа определяются признаки повышение внутричерепного давления: симптом «пальцевые вдавления», усиление сосудистого рисунка, гиперостоз лобной и затылочной кости.

5.Данные УЗИ см. вначале лекции.

6.Необходимо  определить сахарную кривую, сначала определяют сахар натощак, затем в течение 2 ч после приема 75 грамм глюкозы. Если через 2 часа уровень сахара не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе т.е. об инсулинорезистентности и это требует лечения.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:

v Нормализация веса, иначе нельзя стимулировать овуляцию на фоне ожирения!

v Повышение физический нагрузки для повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину.

v Метформин  (сиофор) по 1000 –1500 мг в сутки (улучшает утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, нормализует обмен жиров, снижает уровень триглицеридов. Он  назначается на 3-6 месяцев под контролем глюкозотолерантного теста.

v Только после нормализации веса – стимуляция овуляции, проверив проходимость труб и сперму мужа.

ПРИНЦИПЫ СТИМУЛЯЦИИ ОВУЛЯЦИИ:

1.Для этого назначают на 2-3 месяца гормональные контрацептивы  (ярина, регивидон, логест) и беременность наступает на «ребаунд» эффект (синдром отмены).

2.Стимулируют овуляцию кломифеном или клостилбегитом:

                                     Варианты:

  Присоединяют к данной схеме  эстрогены, если отмечается сухость шейки матки.

  Эффективна схема  метформин +  кломифен + флутамид

  Кломифен + 10 000 ед. ХГ внутримышечно, если диаметр фолликула 20мм по УЗИ

  Кломифен с увеличение дозы и медленным ее снижением в каждом менструальном цикле

  Кломифен + дюфастон (4-6 менструальных цклов)

  Кломифен + дексаметазон  или преднизолон при повышении ДГЭА

  Беременность может наступить на отмену приема кломифена или клостилбегита

  Кломифен + налтрексон (антагонист опиатных рецепторов)

Если нет  эффекта от такого лечения,  назначают или гонадотропины,  или производят резекцию яичников с удалением стромы при лапароскопии.