Оперативное вмешательство осуществляют под общим обезболиванием или проводниковой анестезией после наложения жгута-бинта Мартенса в средней трети голени. Проводят продольный разрез кожи по тыльно-внутренней поверхности стопы от середины проксимальной фаланги большого пальца до средней трети плюсневой кости. Сухожилие длинного разгибателя I пальца отводят кнаружи, вскрывают I ПФС, продольно рассекая его капсулу. Края капсулы раздвигают, под головку I плюсневой кости с обеих сторон подводят подъемники. С помощью долота резецируют костно-хрящевые разрастания по наружной и внутренней поверхности головки I плюсневой кости. Большому пальцу придают положение максимального сгибания, удаляют тыльные остеофиты вместе с 1/4 суставной поверхности головки плюсневой кости (хейлэктомия). Производят попытку пассивного разгибания в ПФС. При амплитуде разгибания менее 45-50о повторно выполняют резекцию тыльной части головки I плюсневой кости, но не более 1/3 ее суставной поверхности. Рашпилем моделируют головку, придавая ей округлую форму, близкую к нормальной. При необходимости производят и удаление краевых разрастаний в области основания проксимальной фаланги большого пальца. Рану послойно ушивают наглухо. На стопу накладывают мягкую повязку с небольшим валиком в первом межпальцевом промежутке.
В послеоперационном периоде особое внимание уделяют разработке движений в I ПФС. На 4 – 5 день после операции разрешают пассивные движения в суставе (сгибание и разгибание до 5 минут 5 раз в день). С 6 – 7 суток рекомендуют и активные движения. Швы снимают на 14 день после вмешательства, сразу назначают комплекс физиотерапевтического лечения (ножные ванночки, массаж, фонофорез, парафино-озокеритовые аппликации и др.). Занятия ЛФК продолжают в течение 1 – 1,5 месяцев с момента хирургического вмешательства.
Моделирующая резекция головки I плюсневой кости в сочетании с хейлэктомией при II стадии ОА I ПФС позволяет полностью устранить деформацию в области сустава и значительно увеличить объем движений в нем. При этом у большинства пациентов отмечается исчезновение или существенное уменьшение болевого синдрома в переднем отделе стопы.
III стадия заболевания является показанием для выполнения артропластики I ПФС. Классическая методика операции заключается в резекции основания проксимальной фаланги большого пальца и внедрении лоскута, выкроенного из капсулы сустава, между суставными поверхностями. Однако, учитывая мнение авторитетных авторов, а также свой собственный клинический материал, наиболее рациональным мы считаем упрощенный вариант артропластики I ПФС (без использования капсулярного лоскута, рис.4).
Оперативное вмешательство выполняют следующим образом. После обескровливания стопы с помощью жгута-бинта Мартенса через продольный доступ по тыльно-внутренней поверхности стопы вскрывают I ПФС. Раздвинув капсулу сустава, обнажают массивные костно-хрящевые разрастания обеих суставных концов, которые иногда срастаются между собой. Долотом разъединяют суставные поверхности. Из мягких тканей строго по кости (чтобы не повредить сухожилия) выделяют основание проксимальной фаланги I пальца и захватывают его костодержателем. Пальцу придают положение максимального подошвенного сгибания. С помощью осциллирующей пилы или пилы Джигли резецируют 1/4 - 1/3 основания проксимальной фаланги большого пальца. Долотом удаляют костно-хрящевые разрастания на головке I плюсневой кости с трех сторон – внутренней, тыльной и наружной. Если сесамовидные косточки оказываются спаянными с головкой I плюсневой кости, их не удаляют, а тупо отделяют от деформированного края головки. Проверяют объем пассивных движений в ПФС. Если амплитуда разгибания менее 45-50о, повторно выполняют резекцию основной фаланги в пределах 3-4 мм. Рану послойно ушивают наглухо.
а б
Рис.4. Схема артропластики I ПФС: а – до операции; б – после операции
Через дистальную часть проксимальной фаланги I пальца перпендикулярно его оси проводят спицу Киршнера, концы которой загибают в виде петли. На стопу и нижнюю половину голени накладывают заднюю гипсовую лонгету, в которую вгипсовывают шину для вытяжения за большой палец. Скелетное вытяжение осуществляют с помощью резинки.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.